Общая подготовка включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных при сборе анамнеза и объективном исследовании пациента нарушений и стабилизацию его общего состояния. Особое внимание уделяется оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, водно- электролитного баланса, выделительной функции почек, свертывающей системы крови, профилактике инфекционных осложнений как у пациента, так и у персонала. Принципы их оценки и коррекции подробно изложены (либо будут изложены) в соответствующих специализированных пособиях и рекомендациях. Коснемся лишь основных моментов.
Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы особенно в тех случаях, когда выполнение колоноскопии планируется под внутривенной седацией/наркозом нуждаются в тщательном физикальном и электрокардиографическом обследовании. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства, особенно гормональные, кардиальные и гипотензивные, прерывать их прием на время подготовки и проведения колоноскопии не следует. У пациентов с водителем ритма не противопоказано выполнение лечебных вмешательств через колоноскоп с использованием современных электрохирургических блоков. Пациенты с имплантированным кардиодефибриллятором должны отключить/ скорректировать режим его использования на время проведения электрокоагуляции.
Нет необходимости в изучении гемосиндрома у всех пациентов, которым предстоит колоноскопия. Исследование параметров свертывающей системы крови необходимо проводить у пациентов со склонностью к спонтанным кровоизлияниям (геморрагическим диатезом), с хроническими заболеваниями печени или гематологическими заболевания- ми, сопровождающимися синдромом гипокоагуляции. Вопрос о прекращении приема антикоагулянтов и антиагрегантов, безусловно, должен решаться в консилиуме с леча- щим кардиологом / неврологом, так как отмена препарата(ов) на достаточно длительный срок может быть гораздо опаснее (риск повторного инсульта, инфаркта, тромбоза сосуди- стых стентов), чем угроза развития послеоперационного кровотечения. Диагностическая колоноскопия в целом безопасна у пациентов, принимающих антикоагулянты, но, несмотря на это, лучше прекратить их прием за 2–3 дня до исследования, особенно если не исключена возможность удаления новообразований (полипов) непосредственно в ходе ее проведения. При отмене варфарина желательный уровень МНО на момент вмешатель- ства должен быть менее 1,5. Отмена антикоагулянтов за 2–3 дня до вмешательства и на 3–4 дня после вмешательства необходима у пациентов, которым предполагается выпол- нение полипэктомии или резекции слизистой оболочки через колоноскоп. Использова- ние механического гемостаза (клипирования) в завершении эндоскопической операции существенно уменьшает риск послеоперационного кровотечения и обеспечивает воз- можность возобновления приема варфарина вечером в день выполнения вмешательства. Аналогичные принципы используются в подготовке пациентов, постоянно принимающих антиагреганты, в частности клопидогрель (плавикс), который рекомендуется отменить не позже чем за 7 дней до вмешательства.
Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия перед колоноскопией в большинстве случаев не показано, даже у пациентов с органическими поражениями сердца и сосудов. Однако назначение антибиотиков, в первую очередь для профилактики бактериального эндокардита, показано при выполнении более инвазивных вмешательств (например, при дилатации рубцовых стриктур межкишечных анастомозов) у иммунокомпрометированных пациентов с повышенным риском развития инфекционных осложнений (например, у пациентов с искусственными клапанами сердца).
Анестезиологическое обеспечение исследования
В течение многих лет в отечественной эндоскопической школе доминировало положение об отсутствии необходимости и даже определенной вредности обезболивания при проведении колоноскопии, так как сохранение контакта с пациентом позволяло неинвазивно контролировать его дыхательную функцию, а боль свидетельствовала о неверном выполнении колоноскопии и предупреждала о возможном повреждении кишки. Отдавая должное мастерам колоноскопии и справедливости двух последних постулатов, следует отметить, что в последние годы колоноскопия все чаще выполняется с премедикацией и анестезиологическим обеспечением, призванными обеспечить комфортное, эмоционально спокойное, безболезненное, безопасное, а самое главное, полноценное исследование. Подобные изменения обусловлены осознанием простого факта: обезболивание вмешательства дает возможность выполнить его более качественно и не увеличивает риск перфорации кишки.
Уровни анальгезии и седации для каждого исследования определяются его характером и длительностью, анатомическими особенностями строения и расположения толстой кишки, возрастом пациента, имеющимися у него сопутствующими заболеваниями, уровнем его обеспокоенности предстоящим вмешательством.
Многие пациенты, особенно при выполнении колоноскопии опытным специалистом, по-прежнему не нуждаются в системном обезболивании и седации. Желательным и достаточным оказывается выполнение местной анестезии анального канала и введение спазмолитиков для снижения повышенного тонуса и усиленной перистальтики кишки. Местное обезболивание выполняется с помощью гелей или мазей с анестетиками, таких как диоксиколь (лидокаиновая мазь на синтомициновой эмульсии), луан (официнальный 1% лидокаиновый гель), лидохлор или катеджель (гель лидокаина с хлоргексидином). Введение блокаторов М-холинорецепторов (гиосцина-N-бутилбромида — бускопана) либо глюкагона, обеспечивающих полноценный осмотр всех отделов кишки, выполняется на этапе премедикации за 20–30 минут до начала исследования в виде внутримышечной инъекции или внутривенно уже во время исследования, при осмотре кишки «на выходе».
Для проведения седации и обезболивания удобно использовать внутривенный катетер, позволяющий точно дозировать анальгетики и седативные препараты, а при необходимости проводить внутривенные вливания. Некоторым пациентам достаточно введение этих препаратов в минимальных дозах. В последние годы с целью обезболивания почти исключительно используются ненаркотические анальгетики. Для проведения неглубокой (поверхностной) седации используются седативные средства из группы бензодиазепинов: диазепам (начальная доза варьируется в пределах 2–10 мг внутривенно, пик действия 7 минут) либо мидазолам (начальная доза 1–2,5 мг, пик действия 3–5 минут; доза препарата зависит от планируемой процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента). Неоспоримым преимуществом последнего является эффект ретроградной амнезии и возможность быстрого прекращения действия препарата и, соответственно, выведения пациента из состояния седации путем введения специфического антагониста анексата. Использование дипривана (пропофола) — быстродействующего анестетика, обеспечивающего глубокую седацию (тотальную внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания), но обладающего достаточно узким терапевтическим диапазоном, в нашей стране является исключительной прерогативой анестезиологов.