Колоноилеоскопия в настоящее время является стандартным и ведущим методом исследования толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Трудно не согласиться с профессором Шин-эй Кудо (Shin-ei Kudo) в том, что «подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра» [142]. Сам результат исследования, его диагностическая точность и терапевтическая безопасность во многом зависят от качества подготовки толстой кишки к колоноскопии [4, 7]. Требования же к степени чи- стоты толстой кишки возрастают десятикратно, когда основной задачей колоноскопии становится выявление самых ранних, мелких и прогностически опасных неполиповидных новообразований [17] либо небольших ангиоэктазий, являющихся источником кишечного кровотечения.
Большинство специалистов единодушны в том, что метод подготовки толстой кишки к колоноскопии должен отвечать следующим требованиям [8, 86]:
- быть эффективным, то есть надежно и полноценно опорожнять толстую кишку от каловых масс, остаточной жидкости и пенистого содержимого;
- быть безопасным, не вызывать побочных эффектов со стороны органов и систем организма;
- не вызывать чувства дискомфорта у пациента, хорошо переноситься, не приводить к изменению водного и электролитного баланса;
- не усугублять тяжесть заболевания кишечника и не приводить к макро- и микроскопическим изменениям слизистой оболочки толстой кишки;
- осуществляться быстро, то есть с коротким (не более суток) периодом подготовки;
- быть нетрудоемким, выполняться пациентом самостоятельно или сводить участие медицинского персонала к минимуму;
- не требовать специальных условий, оборудования и подготовки персонала (возможность подготовки в домашних условиях);
- не давать искажений эндоскопического изображения (цвета, очертаний, отражения);
- не ограничивать применение витальных красителей или других средств эндоскопической диагностики и лечения;
- не оказывать повреждающего действия на эндоскопическое оборудование;
- быть недорогим.
К сожалению, ни один из существующих в настоящее время препаратов и методов подготовки не удовлетворяет всем этим требованиям в полной мере [86, 222, 200].
Для пациентов подготовка к колоноскопии часто является наиболее неприятной частью обследования. Важно, чтобы пациент был информирован о сути и цели колоноскопии, вовлечен в этапы процесса подготовки. В ряде проведенных работ было показано, что эффективное информирование пациента значительно улучшает качество подготовки к колоноскопии [157]. Помимо вербального общения, пациенту должны быть предложены письменные, просто и понятно изложенные инструкции по подготовке к колоноскопии, а также информированное добровольное согласие на её проведение. Нелишним может стать и наглядный материал. В недавно проведенных исследованиях было продемонстрировано, что использование образовательных буклетов улучшает как качество самой подготовки, так и качественные показатели колоноскопии, такие, в частности, как процент интубации слепой кишки и частота выявления аденом [216, 148]. В настоящее время созданы и продолжают разрабатываться специализированные интернет-сайты, на которых пациенты могут получить исчерпывающую информацию об этапах подготовки.
Схемы подготовки толстой кишки, как правило, включают диетические ограничения и пероральные слабительные препараты [60]. Наиболее частой рекомендацией является прием прозрачных жидкостей в день накануне исследования. Разрешен их прием и в день проведения колоноскопии, но не позже чем за 2 часа до начала исследования [47]. Вопрос о том, имеет ли назначение прозрачных жидкостей преимущество по сравнению с назначением бесшлаковой диеты в день накануне исследования в плане качества подготовки к колоноскопии, по-прежнему дискутируется [168, 207, 212].
Время и режим приема слабительных средств являются одними из важнейших факторов, влияющих на качество очищения кишки, и этот приоритет был признан относительно недавно [178]. В Японии средства для подготовки к колоноскопии систематически назначаются в день исследования [142], часто лишь за несколько часов до его начала, и, как правило, уже в отделении эндоскопии. Напротив, в западных странах данная концепция появилась не так давно. В 1997 г. Frommer [106] стал одним из первых авторов, утверждав- ших, что фосфат натрия позволяет лучше очистить кишечник, когда принимается в день проведения колоноскопии, а в 1998 г. то же самое было заявлено Church [74] в отношении полиэтиленгликоля (ПЭГ). Основной аргумент состоит в том, что секреция желез желудка, тонкой кишки и толстой кишки продолжается, и с увеличением временного промежутка эффект очищения кишечника нивелируется даже при полном отказе от приема пищи в это время [178]. В исследовании Siddiqui с соавт. [211] было отмечено, что качество очищения кишки становится значительно хуже, когда интервал между началом подготовки и началом колоноскопии превышает 13 часов.
Прием части (обычно половины) дозы очищающего кишку препарата накануне исследования, а оставшейся части (половины) — в день проведения колоноскопии (что называется раздельным (split) режимом подготовки) обеспечивает более высокое каче- ство подготовки толстой кишки по сравнению с приемом полной дозы препарата в день или вечер накануне колоноскопии [92, 40, 174, 176, 163, 160, 136, 49, 78]. В свою очередь, лучшее качество подготовки толстой кишки благодаря применению раздельного режима увеличивает показатель частоты выявления аденом [113]. Также применение раздельного режима улучшает переносимость подготовки пациентами, повышая их желание повторить исследование с применением этой же схемы в будущем [136].
Обычно стандартная схема раздельного режима подготовки заключается в разделении дозы препарата на две равные части и приеме одной половины вечером накануне исследования, а второй — утром в день исследования. Время начала приема второй (утренней) дозы препарата должно быть рассчитано таким образом, чтобы пациенту хватило времени на завершение приема препарата, на завершение очищения кишечника в комфортных условиях и на дорогу до кабинета колоноскопии. Рекомендуемое время между окончанием приема второй дозы препарата и началом процедуры составляет 3–6 часов (одновременно необходим контроль характера стула), но не более 8 часов [65, 206]. В том случае, если дорога до клиники занимает у пациента больше рекомендованного временного интервала, целесообразно организовать прием второй дозы препарата непосредственно в клинике. Если это невозможно по организационным соображениям, то один из возможных вынужденных вариантов подготовки для этой ограниченной категории пациентов состоит в применении полнообъемной схемы накануне колоноскопии. В оригинальном рандомизированном исследовании [75] авторы показали, что добавление 4 мг лоперами- да после прекращения жидкого стула у пациентов, прошедших подготовку со средним интервалом между окончанием приема препарата и колоноскопией составляющим 13 ча- сов, позволило в большинстве случаев достичь значительно лучшей подготовки слепой кишки, хотя эти результаты требуют подтверждения других коллективов [178].