Опухоли из фолликулярного эпителия с неопределенным потенциалом злокачественности (включены в классификацию WHO в 2017 году).

А) Фолликулярная неоплазия с неопределенным потенциалом злокачественности - инкапсулированная опухоль фолликулярного строения из мономорфного тиреоидного эпителия с признаками, подозрительными на капсулярную и/или сосудистую инвазию. Опухолевые клетки с подчеркнуто округлыми ядрами без ядерных признаков ПК. В нв. эксперты ВОЗ считают, что опухоль занимает промежуточное положение между ФА и ФК. (ICD-O code 8335/1)

Б) Высокодифференцированная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности - инкапсулированная опухоль фолликулярного строения, в которой выявляется сомнительная капсулярная игсосудистая инвазия с наличием от сомнительных до единичных хорошо выраженных ядерных признаков ПК и различной степенью выраженности ядерного полиморфизма (укрупнение, элонгация, гиперхромия ядер), неровностью ядерной мембраны опухолевых клеток с выявлением единичных ядерных борозд и инклюзий. (ICD-O code 8348/1).

В) Неинвазивная фолликулярная тиреоидная неоплазия с папиллярноподобными ядерными изменениями (NIFTP) - опухоль, которая устанавливается по совокупности 4 гистологических критериев:

а) отчетливая фиброзная капсула или светлая зона области границы неоплазии и ткани железы

б) отсутствие инвазии капсулы и подозрения на нее

в) фолликулярный паттерн роста (истинные папиллярные структуры не более, чем в 1% опухоли) с фолликулами микро-, нормо- и макроразмеров, с абортивным сосочковыми структурами (без стромального компонента)

г) ядерные признаки ПК (ядерные борозды, ядерные инклюзии, просветление ядер).

Солидный, трабекулярный, инсулярный структурные компоненты не должны превышать 30%, псаммомные тельца отсутствуют, митотическая активность ниже 3 митозов на 10 полей зрения при х400; не должно быть так же некрозов неоплазии. (ICD-O code 8348/1).

Примечание. К предложенной группе неоплазий следует относиться с определенной степенью осторожности: во-первых, гистологические критерии опухолей недостаточно четкие, что определяет низкий уровень воспроизводимости результатов исследований; во-вторых, в н.в. отсутствуют клинические многоцентровые проспективные исследования, подтверждающие клиническую целесообразность и оправданность подобного классифицирования.

Гиалинизирующаяся трабекулярная опухоль (ГТО) - отдельно выделенная опухоль ЩЖ с неопределенным потенциалом злокачественности, отличающаяся четкими границами, часто инкапсулированная, представлена, в основном, трабекулоподобными структурами с отчетливым фиброзным каркасом, который, со временем, подвергается гиалинозу, что и определяет название неоплазии. Опухоль отличается образованием веретеновидных клеток, ориентированных, преимущественно, перпендикулярно направлению трабекулярных структур, а также -большим количеством внутриядерных (инклюзий) инвагинатов как в цитологическом, так и в гистологическом материале, что делает опухоль хорошо узнаваемой. Перечисленные признаки, а также часто выявляющиеся псаммомные тельца, позволяют некоторым авторам (и не без основания) считать ГТО одним из гистологических типов ПК. (ICD-O code 8336/1).

Фолликулярная карцинома (ФК) — высокодифференцированная злокачественная опухоль из фолликулярного эпителия с инвазией капсулы неоплазии и/или сосудистой инвазией и не имеющая ядерных признаков ПК.

Критерии инвазии схематично представлены на рисунках Рис.2 и Рис.3

Рис.2 Капсулярная инвазия

Рис.3 Сосудистая инвазия

Original concept for schematic from Fletcher CDM, ed. Diagnostic Histopathology of Tumours. 3rd ed. Edinburgh; Churchill Livingstone Elsevier; 2007.

Ключевыми критериями высокодифференцированной ФК являются распространенность капсулярной (рис.2) и сосудистой (рис.3) инвазии, в связи с которыми выделены малоинвазивный, широкоинвазивный и инкапсулированный ангиоинвазивный варианты. При малоинвазивной ФК количество очагов микроинвазии собственной капсулы опухоли составляет 1-3. При широкоинвазивной ФК количество очагов микроинвазий капсулы опухоли достигает 4 и более или выявляется один и более участков инвазии с перерывом капсулы и диастазом более 1,0 см (J.Rosai, 1996). Прогностические отличия этих вариантов ФК велики, что отражается в хирургической тактике: при малоинвазивной ФК и инкапсулированной ангиоинвазивной карциноме операция в объеме гемитиреоидэктомии считается достаточной, при широкоинвазивной ФК рекомендуются тиреоидэктомия и, как правило, в последующем - радиойодтерапия (РЙТ). Капсулярная инвазия опухоли в большинстве случаев сопровождается формированием вторичной фиброзной капсулы по периферии очага инвазии (по типу «шляпки гриба»). Инвазия опухолью капсулы щитовидной железы включает полный перерыв фиброзной капсулы железы и/или распространение за ее пределы в окружающие мягкие ткани.

Примечание. Считается, что инвазия опухолью капсулы ЩЖ, даже с проникновением с жировую ткань при отсутствии сосудистой инвазии и врастания в скелетные мышцы, не усугубляет клиническую стадию заболевания и расценивается как «минимальная».

Инвазия капсулы железы, как отягощающий фактор, влияет на стадирование (Т3) онкологического процесса в случаях распространения опухоли: а) в подкожные мягкие ткани и мышечную ткань; б) в окружающие органы (гортань, трахея, пищевод); в) в возвратный гортанный нерв, сонную артерию, сосуды средостения.

Критерии сосудистой инвазии (Рис.3): а) инвазия в большинстве случаев венозная, б) установление феномена ангиоинвазии в пределах наружной 1/2 стенки капсулы или за ее пределами; в) нарушение целостности стенки сосуда с замещением опухолью; г) выявление эндотелия на поверхности инвазивной опухолевой ткани. Для выявления феномена венозной инвазии в отдельных случаях оправдано применение ИГХ-исследования - CD34, CD31; инвазия лимфатических сосудов подтверждается - D2-40. В случаях отсутствия хотя бы одного убедительного признака (в, г) ангиоинвазию следует считать сомнительной. (ICD-O code 8330/3).

Выделяются редкие гистологические варианты ФК: светлоклеточный, муцинозный и перстневидноклеточный.

Низкодифференцированная карцинома (НДК) — редкая высоко злокачественная опухоль из фолликулярного эпителия, развивается в большинстве случаев из предшествовавшего более доброкачественного аналога (аденома, высокодифференцированная карцинома).