По локализации и распространенности выделяют два типа цилиндроклеточной слизистой оболочки дистального отдела пищевода: очаговый (островковый) и циркулярный (круговой с разной длиной «языков» линейного распространения). Очаговый тип может прогрессировать в циркулярный, причем стриктуры и язвы пищевода выявляют обычно у больных с циркулярным типом. Несмотря на внедрение в практику новых методов эндоскопии (хромоэндоскопия, электронная высокого разрешения, спектроскопия, оптическая когерентная томография, конфокальная микроэндоскопия и др.), гистологическое исследование биоптатов остается «золотым стандартом» диагностики пищевода Барретта.
Длинный сегмент пищевода Барретта чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин — 4–8:1). По мере уменьшения длины сегмента пищевода Барретта соотношение мужчин и женщин выравнивается. Половые различия при пищеводе Барретта соответствуют гендерным особенностям аденокарциномы дистального отдела пищевода, которая будет преимущественно болезнью мужчин, по сравнению с аденокарциномой пищеводно-желудочного соединения, и особенно проксимального отдела желудка, частота которых у мужчин и женщин приблизительно одинакова.
Эндоскопические ошибки верификации пищеводно-желудочного соединения приводят к неверному выбору точек взятия биопсий и ошибочным гистологическим заключениям. Известные ориентиры пищеводно-желудочного соединения относительны или недоступны при рутинном эндоскопическом исследовании: дистальный край нижнего пищеводного сфинктера, дубликатура брюшины, точка прикрепления френоэзофагеальных связок, острый угол Гиса, проксимальный конец желудочных складок, дистальный край продольных вен подслизистого слоя пищевода, переход циркулярного и продольного мышечных слоев пищевода в мышечные слои стенки желудка, подслизистые эзофагеальные трубчато-альвеолярные железы.
Хотя наиболее серьезные анатомические аномалии дистального отдела пищевода наблюдаются при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, но и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства пациентов на 1–2 см и более расширяется дистальный отдел пищевода, имитируя кардиальный отдел желудка, укорачивается нижний эзофагеальный сфинктер, смещаются угол Гиса и края складок пищевода и желудка.
Место плоскоклеточно-цилиндроклеточного перехода (зубчатая, или Z-линия) не может служить критерием пищеводно-желудочного соединения. Z-линия часто не совпадает с пищеводно-желудочным соединением, а у большинства взрослых пациентов она располагается на 1–2 см проксимальнее его. Полагают, что такое смещение Z-линии с возрастом — результат цилиндроклеточной метаплазии поврежденного рефлюксом пищевода даже у пациентов без клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рутинное эндоскопическое исследование, кроме того, не позволяет дифференцировать типы цилиндроклеточной слизистой оболочки.
Разная трактовка хирургами, анатомами, эндоскопистами и патологами таких терминов, как «кардия пищевода» и «кардия желудка» будет в последние годы причиной предложений ряда авторов отказаться от их употребления во избежание путаницы в определении локализации патологических изменений и места взятия биопсии. Анатомическое понятие «кардия» (кардиальный отдел желудка) не имеет отношения к гистологическому термину «слизистая оболочка кардиального типа» и обычно используется для обозначения неопределенной по протяженности (от 0,3 до 3 см) проксимальной части желудка, дистальнее пищеводно-желудочного соединения. Термин «кардия» в разное время обозначал различные анатомические структуры, что в настоящее время может привести к ошибкам в диагностике патологии дистального пищевода и проксимального отдела желудка (табл. 8, 9).
Таблица 8. Изменения в использовании термина «кардия»
| Авторы | Использование термина «кардия» |
| Allison P.R., 1948 | Синоним пищеводно-желудочного соединения |
| Barrett N.R., 1950, 1957 | Синоним нижнего пищеводного сфинктера — «кардия пищевода» |
| Hayward J., 1961 | Область нижнего пищеводного сфинктера — дистальные 2 см пищевода между пищеводно-желудочным соединением и местом прикрепления френо-эзофагеальной связки («кардия пищевода») |
| Lagergren J. et al., 1999 | Область, ограниченная проксимальными 2 см или дистальными 3 см от пищеводно-желудочного соединения (кардия пищевода и желудка) |
| Odze R.D., 2005 | Менее 0,4 см между проксимальным краем желудочных складок и началом слизистой оболочки фундального типа («кардия желудка») |
| Основное употребление в настоящее время | Неопределенная протяженность (0,2–3 см) проксимального отдела желудка, расположенного дистально по отношению к пищеводно-желудочному соединению («кардия» желудка) |
Таблица 9. Термины, в настоящее время использующие понятие «кардия»
| Термин | Локализация изменений |
| Ахалазия кардии | Ахалазия нижнего пищеводного сфинктера |
| Кардия желудка | Проксимальный отдел желудка (длиной от 0,4 до 3 см) |
| Рак кардии | Рак проксимального отдела желудка |
| Кишечная метаплазия кардии | Кишечная метаплазия проксимального отдела желудка |
В отечественной анатомической литературе (см., например: Л.Л. Колесников, Д.Б. Никитюк и Ю.М. Селин, 1997) принято понятие «пищеводно-желудочный переход» или комплекс, который включает в себя наддиафрагмальный участок грудной части пищевода (3–4 см), пищевод в пределах пищеводного отверстия диафрагмы (1–1,5 см), брюшную часть пищевода (1–3 см, преддверие, физиологическая кардия, «кардиальная розетка») и кардию желудка. Таким образом, термин «кардия» одновременно используется для обозначения как брюшной части пищевода, так и проксимальной части желудка неопределенной длины.
Долгое время было принято считать, что слизистая оболочка кардиального типа в норме выстилает 1–3 см дистального пищевода и, по крайней мере, от 3 до 5 см кардиального отдела желудка. Современные исследования показали, что слизистая оболочка кардиального типа в норме может вообще отсутствовать не только в пищеводе, но и в кардиальном отделе желудка, причем имеется тенденция к ее появлению и/или увеличению длины с возрастом. При этом локализуется она чаще в кардиальном отделе желудка, причем обычно в пределах 0,2–0,3 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения.