Частота пищевода Барретта в популяции наиболее высока, как и встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в странах Европы и США, где она в последнее десятилетие составляет 1,3–1,6% и ежегодно нарастает. Российские показатели приближаются к этим цифрам. Пищевод Барретта выявляется в биопсийном и операционном материале у 97% больных с аденокарциномой пищевода или пищеводно-желудочного соединения и расценивается как основной фактор риска развития этих опухолей.
Аденокарциномы дистального отдела пищевода (аденокарциномы Барретта) считаются ассоциированными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта (до 90% наблюдений, по данным многих авторов). Аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения также часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта и по молекулярно-биологическим характеристикам близки к аденокарциномам пищевода. Нужно, однако, помнить, что на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта может развиваться и плоскоклеточный рак, и другие новообразования пищевода. Кроме того, возможно развитие аденокарцином пищевода из его кардиальных или подслизистых желез при сохранном многослойном плоском эпителии слизистой оболочки.
Доля аденокарцином пищевода составляет более 50% от числа всех его злокачественных опухолей. Частота аденокарцином пищевода растет последние десятилетия быстрее, чем других онкологических заболеваний, таких, например, как меланома, рак молочной железы или простаты. За последние двадцать лет в разных странах рост составил 5–10%, даже после выделения аденокарцином пищеводно-желудочного соединения в отдельную группу и с учетом улучшения диагностики рака. В связи с неясностью происхождения аденокарцином, расположенных в области пищеводно-желудочного соединения из желудка или пищевода, и, вследствие этого, с вероятными различиями их патогенеза и других особенностей такие новообразования в последнее десятилетие выделены в отдельную группу.
При цилиндроклеточном (железистом) пищеводе в целом, независимо от гистологического типа метаплазированного эпителия, частота развития аденокарциномы пищевода составляет 0,28% у мужчин и 0,13% у женщин, а при кишечной метаплазии — 0,5% в год. То есть при кишечной метаплазии рак пищевода ежегодно развивается у 1 из 200 больных. Риск развития аденокарциномы выше при длинном сегменте цилиндроклеточного пищевода (более 2–3 см). Пациенты с кишечной метаплазией пищевода имеют 2–25% риск развития дисплазии различной степени тяжести и 2–5% риск возникновения аденокарциномы пищевода, что в 30–150 раз выше, чем в общей популяции. Это доказывает, что именно кишечная метаплазия несет в себе угрозу развития дисплазии и аденокарциномы пищевода и считается предопухолевым состоянием. По мнению одних авторов, риск развития аденокарциномы пищевода не зависит от площади распространения кишечной метаплазии, других — минимален при ее малых фокусах. Неполная кишечная метаплазия выявляется в 80–90% наблюдений пищевода Барретта, в отличие от кишечной метаплазии желудка, где ее частота не превышает 20%. Полная (условно) кишечная метаплазия наблюдается в 10–20% случаев, обычно в виде очагов среди неполной кишечной метаплазии. Преобладает неполная кишечная метаплазия типа III (70–80%), риск неопластической трансформации при которой наиболее высок. В связи с этим в последние годы при пищеводе Барретта принято указывать кишечную метаплазию без уточнения ее типа.
Роль кишечной метаплазии в области Z-линии, в том числе при ее выраженной иррегулярности, а также в пределах 1 см выше пищеводно-желудочного соединения, остается неясной, риск ее неопластической трансформации не доказан.
При дисплазии железистого эпителия пищевода у больных с пищеводом Барретта ее низкая степень встречается у 5%, высокая — у 34% пациентов. Риск прогрессии дисплазии низкой степени до высокой составляет у больных с пищеводом Барретта от 0,5 до 13,4% в год. Время прогрессии дисплазии от низкой степени до высокой варьирует от 1,5 до 4 лет, а от дисплазии высокой степени до аденокарциномы — от 0,5 до 2 лет. Частота развития аденокарциномы пищевода на фоне дисплазии низкой степени очень низка, а высокой степени составляет от 8 до 75% (по данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, в среднем 6% в год). По другим данным при наличии дисплазии высокой степени у 40–50% пациентов в течение 5 лет развивается аденокарцинома пищевода. Распространенность дисплазии не влияет на прогноз.
Однако среди всех больных с аденокарциномой пищевода или пищеводно-желудочного соединения только 10% имеют диагноз пищевод Барретта в анамнезе, что указывает, вероятно, на плохую диагностику этой патологии. Пищевод Барретта диагностируется у 5–10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, но у 40% больных с пищеводом Барретта и/или аденокарциномой пищевода клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отсутствует. Последнее принято объяснять бессимптомным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у достаточно большой части больных.
Независимо от выявления кишечной метаплазии, т.е. собственно пищевода Барретта по определению, принятому в России, США и некоторых других странах, факторами риска развития аденокарциномы пищевода считаются следующие:
- основные:
- мужской пол;
- возраст старше 50 лет;
- клинические симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
- дополнительные:
- европеоидный тип;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- ожирение (абдоминальный тип);
- курение;
- семейный анамнез и генетическая предрасположенность (у 70% больных с пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода выявлены два генетических локуса, ассоциированные с пищеводом Барретта).
Снижают риск развития аденокарциномы пищевода не только адекватное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хиатальной грыжи, но и хеликобактерная инфекция (предположительно в связи со снижением рН желудочного сока и модуляцией моторики желудка), изолированное применение ингибиторов протонной помпы, а также нестероидных противовоспалительных препаратов и статинов (механизм неизвестен).