Существующие в настоящее время определения понятия «пищевод Барретта» можно разделить на две принципиально различные группы. Их объединяет общая цель введения этого понятия — ранняя диагностика предопухолевых изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода, которая важна для профилактики и ранней диагностики аденокарцином пищевода (так называемых аденокарцином Барретта) и пищеводно-желудочного соединения.
Первую группу дефиниций отличает сложившееся в 60-е годы ХХ в. представление о пищеводе Барретта как о цилиндроклеточной (железистой) метаплазии слизистой оболочки дистального отдела пищевода любого гистологического типа. При этом не вызывает сомнения более высокий риск развития неоплазии при кишечной метаплазии.
Вторая группа определений пищевода Барретта сформировалась на 20 лет позже, к 80-м годам ХХ в., и основана на том, что только кишечная метаплазия слизистой оболочки дистального отдела пищевода может называться пищеводом Барретта, так как считается истинным предраковым состоянием.
В России принято связывать понятие «пищевод Барретта» с кишечной метаплазией слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Так, Российская гастроэнтерологическая ассоциация в национальных клинических рекомендациях («Пищевод Барретта», 2014) утвердила определение пищевода Барретта как замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопии, с последующим гистологическим обнаружением кишечной метаплазии в биоптате. Таким образом, пищевод Барретта — это кишечная метаплазия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, независимо от ее отношения к эндоскопически определяемому пищеводно-желудочному соединению, развившаяся в результате гастроэзофагеального рефлюкса.
В проекте национальных клинических рекомендаций «Диагностика и лечение пищевода Барретта», утвержденном в 2015 г. на мультидисциплинарной согласительной конференции «Современные методы диагностики и лечения больных с пищеводом Барретта» и обществом эндоскопических хирургов России, пищевод Барретта определен как приобретенное состояние, осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного плоского эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием (синоним — кишечная метаплазия в англоязычной литературе), причем наличие кишечной метаплазии в биоптатах — обязательное условие диагностики пищевода Барретта. Изменения эпителия выявляются эндоскопически на расстоянии 1 см и выше от пищеводно-желудочного соединения и должны быть обязательно подтверждены гистологически. Выявление в биоптатах кишечной метаплазии ближе 1 см к пищеводно-желудочному соединению и при иррегулярной Z-линии не расценивается как пищевод Барретта и предраковое состояние.
Согласно последнему определению Британского общества гастроэнтерологов (BSG, 2014) пищевод Барретта — это пищевод, в котором любая часть нормальной дистальной плоскоклеточной выстилки замещена метапластическим цилиндроклеточным эпителием, который хорошо различим эндоскопически (длина 1 см, он находится выше пищеводно-желудочного соединения) и подтвержден гистологически при исследовании эзофагеальных биопсий. Пищевод Барретта с кишечной метаплазией следует считать метаплазией с наиболее высоким неопластическим потенциалом, но важнее диагностика дисплазии. Риск неопластической трансформации в каждом конкретном случае уточняется на основании данных эндоскопии, гистологического и молекулярно-биологического исследований. Пищевод Барретта следует отличать от иррегулярности Z-линии и метаплазированного ультракороткого сегмента (длиной менее 1 см), при биопсии которых нередко выявляют кишечную метаплазию (до 40% наблюдений), так как степень риска неопластической трансформации таких изменений низка. Биопсия при иррегулярности Z-линии и ультракоротком железистом сегменте не рекомендуется, а если производится, то указывается как биопсия пищеводно-желудочного соединения, а не пищевода. Расширенное определение пищевода Барретта Британского общества гастроэнтерологов ведет к значительному росту затрат и нагрузки на систему здравоохранения и не принято в России, США и многих других странах.
Напротив, Американский колледж гастроэнтерологии (ACG, 2008, 2014) определяет пищевод Барретта как изменения эпителия дистального отдела пищевода любой длины, которые выявляются эндоскопически как цилиндроклеточная слизистая оболочка и верифицируются гистологически при исследовании биопсии как кишечная метаплазия. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA, 2011) также предлагает определять пищевод Барретта как состояние, при котором метапластический цилиндроклеточный эпителий любой длины, предрасположенный к развитию рака, замещает многослойный плоский эпителий, в норме выстилающий дистальный отдел пищевода, причем для диагностики пищевода Барретта необходимо выявление кишечной метаплазии как единственного типа цилиндрического эпителия, который, безусловно, предрасполагает к озлокачествлению. Степень риска неопластической трансформации цилиндрического эпителия других типов (кардиального и фундального) остается неясной. Однако если пациент с цилиндроклеточной метаплазией дистального пищевода без кишечной метаплазии входит в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода (мужской пол, возраст старше 50 лет, клинические симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.), то лечебная стратегия должна быть такой же, как при выявлении кишечной метаплазии.
Следует иметь в виду, что в слизистой оболочке пищевода могут встречаться и истинные гетеротопии слизистой оболочки желудка (4% в популяции), реже — сальных желез (гранулы Фордайса) или ткани поджелудочной железы. В отличие от пищевода Барретта такие гетеротопии, в основном слизистой оболочки желудка, локализуются преимущественно в первых 3 см проксимальной части пищевода, имеют вид небольших округлых островков, представленных слизистой оболочкой фундального или кардиального типов. В них могут развиваться любые патологические процессы, характерные для желудка, от хеликобактерной инфекции до, хотя и крайне редко, кишечной метаплазии, дисплазии и различных опухолей.