3.1 . Хирургическое лечение
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных плоскоклеточным раком вульвы [9].
Комментарии: по показаниям дополнительно проводятся адъювантная/неоадъювантная лучевая или химиолучевая, химиотерапия. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с химиотерапией, проводится при противопоказаниях к хирургическому лечению. Индивидуальный подход (сочетание лучевых, лекарственных и хирургических методик) - при IV стадии и рецидивах заболевания.
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы TisN0M0 стадии выполнение широкого локального иссечения на расстоянии 0,5-1,0 см от края поражения; или простой (кожной) вульвэктомии с/без пересадки лоскута ткани; или проведение аппликационная химиотерапия фторурацилом (5 % мазь) [6, 7, 8].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Рекомендуются при плоскоклеточном раке вульвы TlaNOMO (IA) стадии (микроинвазивном раке с диаметром опухоли < 2 см и стромальной инвазией < 1 мм) широкое локальное иссечение без пахово-бедренной лимфаденэктомии при отсутствии тяжелой диффузной дистрофии вульвы; или простая (кожная) вульвэктомия без паховой-бедренной лимфаденэктомии [9].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарий:
- клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм;
- окончательный объем хирургического вмешательства определяется хирургом в зависимости от результатов срочного гистологического исследования;
- простая (кожная) вульвэктомия без паховой-бедренной лимфаденэктомии выполняется при мультифокальном поражении; при опухоли на фоне дистрофических изменений всей поверхности вульвы.
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы TlbNOMO (IB) стадии при латеральном поражении (> 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомии на стороне поражения или с биопсией сторожевых лимфатических узлов на стороне поражения (при обнаружении метастазов рекомендуются адьювантная химиолучевая терапия или односторонняя паховобедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией) [9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии: клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм.
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы TlbNOMO (IB) стадии при центральном поражении (переднем или заднем; в пределах 1 см от средней линии) выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии или с биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуются адьювантная химиолучевая терапия или двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующей химиолучевой терапией) [9].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии: клинически линия разреза должна проходить не менее 1см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8мм; травматичность этих операций может быть уменьшена вследствие изолированного удаления паховых лимфатических узлов.
Рекомендуется при плоскоклеточном раке вульвы T2N0M0 (II) стадии (распространение опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища, или анальное кольцо) рассматривать выполнение комбинированных операций либо сочетание химиолучевой терапии c хирургическими вмешательствами [9, 12]:
- при размерах опухоли < 4 см возможно выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии или с биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующими химиолучевым лечением).
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии:
- клинически линия разреза должна проходить не менее 1см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8мм;
- при распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендуется выполнение комбинированного вида хирургического вмешательства с дистальной уретерэктомией и/или дистальной вагинэктомией;
- при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется лечение как при IV стадии;
- послеоперационная (на вульву) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается при условии: линия разреза < 8 мм; лимфоваскулярное распространение; стромальная инвазия опухоли > 5 мм;
- послеоперационная (на регионарные и наружные подвздошные лимфатические узлы) лучевая или химиолучевая терапия рассматривается в следующих случаях: макроскопические метастазы в регионарных лимфатических узлах; более 2-х микроскопических метастазов в регионарных лимфатических узлах [9];
- для пациенток, которым невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения - лучевая терапия по радикальной программе [14,15].
При размерах опухоли > 4 см рекомендуется начинать лечение с предоперационной лучевой терапии с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией для увеличения операбельности опухоли и для уменьшения размеров оперативного вмешательства [16, 17, 18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии: для пациенток, которым невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения - лучевая терапия по радикальной программе [14,15].
Рекомендуется при плоскоклеточного рака вульвы III стадии (T1,T2;N1a,N1b;M0), (T1,T2;N2a,N2b;M0) рассматривать неоадъювантную химио- или химиолучевую терапию и хирургическое удаление резектабельной остаточной опухоли [20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии:
- при распространении опухоли на нижнюю треть уретры и/или влагалища рекомендуется выполнение комбинированного вида хирургического вмешательства: радикальной вульвэктомии, пахово-бедренной лимфаденэктомии с дистальной уретерэктомией и/или дистальной вагинэктомией;
- послеоперационной химиолучевой терапии;
- при распространении опухоли на анальное кольцо рекомендуется лечение, как при IV стадии.
Рекомендуется при лечение плоскоклеточного рака вульвы IVA стадии (T1,T2;N3;M0), (ТЗХлюбая.МО) рассматривать химиолучевое лечении по радикальной программе и хирургическое удаление резектабельной остаточной опухоли [9].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Рекомендуется при лечение плоскоклеточного рака вульвы IVB стадии (ТлюбаяNлюбаяM1) (отдаленные метастазы) рассматривать возможность проведения химиолучевого лечения по индивидуальной программе или по индивидуальной программе химиотерапии с паллиативной целью [9].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Рекомендуются при лечение рецидивов плоскоклеточного рака вульвы хирургическое вмешательство любого объема с/без лучевой терапии с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией при локальных рецидивах или химиолучевое лечение с/без оперативного лечения, паллиативное лечение с химиотерапией [9].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств -Па)
Комментарии: больным с операбельным поражением подвздошных лимфатических узлов возможно проведение радикальной лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией.