Приложение Д. Особенности обследования и лечения пациенток молодого возраста

Рак молочной железы у пациенток детородного возраста [21-23, 114]

Пациентки детородного возраста должны использовать надежные средства контрацепции в период лекарственной терапии и ближайшее время после нее. Следует предупредить пациенток о возможном негативном влиянии лекарственного лечения на функцию яичников и фертильность. При желании пациентки в будущем иметь детей желательна консультация врача-репродуктолога для обсуждения возможных вариантов деторождения в перспективе. Данные о возможности сохранения фертильности с помощью аналогов ГРГ противоречивы.

Рак молочной железы у беременных [21-23, 115]

Общие положения. Пациентка и ее родственники должны быть полностью информированы о возможных вариантах лечения и рисках для матери и плода. При отказе от сохранения беременности и решении начать лечение беременность может быть прервана на любом сроке с последующим обследованием и лечением в соответствии с общепринятыми стандартами. При желании пациентки (и ее семьи) сохранить беременность план обследования и лечения должен быть обсужден консилиумом в составе акушера-гинеколога, хирурга, химиотерапевта, психолога, генетика. Пациентка и ее родственники должны быть информированы о заключении консилиума. Тактика обследования и лечения определяется сроком беременности и особенностями заболевания (иммунофенотип опухоли, стадия).

Особенности диагностики. Первичное обследование беременной пациентки проводится после осмотра акушером-гинекологом и предоставления заключения о сроке беременности и функциональном состояния плода. План обследования должен быть обсужден с пациенткой; применение методов с использованием рентгеновского излучения требует подписания информированного согласия. Обследование проводится до всех видов лечебных воздействий и включает:

• сбор анамнеза и осмотр*;
• общий и биохимический анализы крови;
• ЭКГ, Эхо-КГ (по показаниям);
• УЗИ молочных желез и регионарных зон;
• УЗИ брюшной полости и малого таза;
• билатеральную маммографию (возможна при абдоминальной защите плода);
• R-графию грудной клетки (возможна при абдоминальной защите плода) – по показаниям;
• МРТ молочных желез без контрастирования (возможна по показаниям во 2 и 3 триместрах);
• МРТ органов грудной и брюшной полости без контрастирования (возможна по показаниям во 2 и 3 триместрах);
• КТ, радиоизотопное исследование костей, ПЭТ-КТ в период беременности противопоказано. Возможно выполнение МРТ без контрастирования для диагностики метастазов в костях;
• биопсия опухоли с патоморфологическим и ИГХ исследованием опухолевой ткани проводится на любом сроке беременности;
• генетическое обследование с определением возможных мутаций генов BRCA1/2, CHEK2 у всех беременных пациенток;
• консультация психолога – по показаниям.

* жирным шрифтом выделен минимальный объем обследования

Лечение. Общие принципы лечения РМЖ в период беременности сходны с таковыми в обычной практике, однако существует ряд ограничений для каждого метода в зависимости от срока беременности. До начала лечения пациентка должна быть информирована о плане лечения и его цели, а также о рисках для матери и плода, и подписать информированное согласие на лечение. После завершения беременности лечение проводится в соответствии со стандартными рекомендациями. При выявлении РМЖ в III триместре беременности возможны преждевременные роды, начиная с 34 недели, с последующим стандартным противоопухолевым лечением. Тактика лечения РМЖ I-III стадий при беременности представлена на рис. 6.

При выявлении у беременной женщины РМЖ IV стадии необходимо оценить возможность вынашивания беременности и родоразрешения с учетом срока беременности, агрессивности опухоли и степени распространения заболевания. Например, при выявлении во II-III триместрах беременности РМЖ IV стадии с минимальными проявлениями болезни может быть начата химиотерапия с последующим родоразрешением в срок и дальнейшим лечением в соответствии со стандартными рекомендациями. При выявлении в I триместре беременности РМЖ IV стадии с массивным поражением внутренних органов, агрессивным течением необходимо приложить все усилия, чтобы убедить пациентку (и ее родных) в целесообразности прерывания беременности.

Рис. 6. Тактика лечения рака молочной железы I-III стадий у беременных.

¹ Хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии возможно при любом сроке беременности. Органосохраняющие операции возможны, начиная со 2 триместра по показаниям.
² Химиотерапия возможна, начиная с 13-14 недели беременности, и должна быть завершена к 35-37 неделе беременности. Могут использоваться стандартные режимы АС/ЕС, таксаны (предпочтительны еженедельные введения паклитаксела; данные о безопасности препарата при беременности ограничены), карбоплатин (при BRCA-ассоциированном РМЖ). Редукция доз и увеличение интервалов между курсами не требуется за исключением случаев специфической токсичности. Расчет дозы проводится с учетом фактического веса больной на момент лечения.
³ Анти-HER2 терапия противопоказана при беременности.
⁴ Гормонотерапия противопоказана при беременности.
⁵ Лучевая терапия противопоказана при беременности.