3. Лечение

Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией — уменьшение количества местных рецидивов [36]. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом [6, 37, 38]. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.

Показания к радикальной нефрэктомии:

• локализованный процесс (T1—2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки;
• местнораспространённый процесс (T3-4N0-1M0);
• опухолевая инвазия почечной и нижней полой вен.

Радикальная нефрэктомия не является стандартным лечением ПКР в ранней стадии (T1).

Паллиативная нефрэктомия показана больным диссеминированным раком почки с целью уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома, купирования профузной макрогематурии, а также больным, получающим иммунотерапию, лечение ингибиторами тирозинкиназы или другую терапию модификаторами биологического ответа. Хирургические доступы: срединный лапаротомный — обеспечивает физиологичное положение больного на столе, быстроту выполнения операции, возможность ревизии и оперирования на всех отделах брюшной полости, малого таза и на контралатеральной почке, а также выполнения лимфаденэктомии [3]; торакоабдоминальный и подрёберный (Шеврона) доступы обеспечивают лучшую экспозицию верхних отделов брюшной полости, особенно удобны при больших опухолях верхнего полюса почки [11].

Комментарии: лимфаденэктомия рекомендуется у отдельных пациентов по показаниям. Частота метастазирования ПКР в различные группы лимфатических узлов приведена ниже [3, 8].

При раке правой почки: лимфатические узлы ворот почки — 30%; латерокавальные лимфатические узлы — 13%; прекавальные лимфатические узлы — 24%; аортокавальные лимфатические узлы — 47%; ретрокавальные лимфатические узлы — 27%.

При раке левой почки: лимфатические узлы ворот почки — 41%; латероаортальные лимфатические узлы — 37%; преаортальные лимфатические узлы — 19%; аортокавальные лимфатические узлы — 11%; ретроаортальные лимфатические узлы — 41%.

Лимфаденэктомию не выполняют у больных с опухолью размером менее 4 см. Результаты лимфаденэктомии остаются спорными. У 10-20% больных регионарные лимфатические узлы вовлечены без клинически очевидных отдалённых метастазов [12, 23, 34].

Комментарии: органосохраняющее лечение включает резекцию и энуклеацию почки [10]. Различают следующие виды резекции почки: клиновидную, плоскостную (резекция полюса), атипичную, геминефрэктомию, экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией. При резекции почки необходимо соблюдать следующие общие принципы: минимальное время ишемии; удаление опухоли в пределах здоровых тканей; герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки; тщательный гемостаз; укрывание дефекта почечной паренхимы мышечнофасциальным, жировым или брюшным лоскутом [10, 14].

Показания к резекции почки могут быть:

• абсолютными (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность - креатинин сыворотки >250 мкмоль/л);
• относительными (хроническая почечная недостаточность -креатинин сыворотки 150—250 мкмоль/л, адекватная функция почек при наличии другой урологической патологии - мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы), избирательными (нормальная функция контралатеральной почки).
• элективными (небольших размеров опухоль почки при наличии «здоровой» контралатеральной почки).

Частота локальных рецидивов после резекции почки составляет 4—10% [10, 16, 17, 30, 42, 43]. Тем не менее общая выживаемость этих больных равна таковой у больных с подобной стадией, подвергшихся радикальной нефрэктомии [35, 41, 44]. Таким образом, органосохраняющее лечение оправдано у больных с небольшими опухолями (до 4 см) и нормальной контралатеральной функцией почки. К наиболее частым осложнениям резекции почки относят: а) кровотечение (2%), чаще в просвет чашечно-лоханочной системы или забрюшинное пространство; б) формирование мочевого свища (17%) — следствие негерметичного ушивания чашечно-лоханочной системы почки. Свищ, как правило, закрывается в течение 5—7 дней по мере закрытия дефектов собирательной системы; в) острую почечную недостаточность (ОПП: 13%) - развивается довольно часто после резекции единственной почки, связана с последствиями ишемии, операционной травмой и уменьшением объёма функционирующей паренхимы. ОПП носит временный характер и разрешается при адекватной инфузионной терапии; г) инфекционные осложнения (3%) -обычно разрешаются самостоятельно при адекватном дренировании и антибактериальной терапии. Энуклеацию опухоли выполняют, если маленькие опухолевые узлы в почке окружены со всех сторон плотной соединительнотканной псевдокапсулой, которая позволяет удалить опухоль сравнительно бескровным способом с максимальным сохранением окружающей паренхимы. Энуклеация заключается в циркулярном разрезе паренхимы почки вокруг опухоли с последующей диссекцией тупым путём в слое между псевдокапсулой и окружающей паренхимой. Преимущество энуклеации заключается в удалении опухоли из любого сегмента почки. Основной недостаток — сомнительная радикальность из-за возможного прорастания псевдокапсулы опухолью и выхода за её пределы [10].

Открытая резекция почки в настоящее время остаётся золотым стандартом органосберегающих операций. Лапароскопическая и роботизированная резекция почки является альтернативой открытой резекции почки.