Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ХЦР [20].
В качестве предоперационной подготовки больных ХЦР рекомендуется рассмотреть эмболизацию ветвей воротной вены (как правило, правой, иногда в сочетании с эмболизацией четвертой сегментарной ветви) [21].
Комментарий: предоперационная эмболизация ветвей воротной вены повышает объем остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана при объеме остающейся паренхимы < 25%, что позволяет снизить риск развития печеночной недостаточности. Хирургическое лечение выполняется через 3-5 недель после эмболизации воротной вены.
При наличии явлений механической желтухи рекомендуется провести предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей (чрескожная чрезпеченочная холангиосто-мия, назобилиарное дренирование, стентирование) [22].
Комментарий: Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков ввиду механической желтухи при возможности радикальной операции сомнительна.
При резектабельном РЖП (Стадии I-II, T1-2N0M0) рекомендуется выполнение расширенной холецистэктомии с резекцией S IV-V сегментов печени в объеме R0 единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальных) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли [23-24].
Комментарий: факторы резектабельности РЖП определяются стадией процесса в соответствии с классификацией TNM 2010, а также локализацией опухоли. К противопоказаниям для хирургического лечения относят: наличие множественных метастазов в печень, асцит, множественные перитонеальные метастазы, опухолевое поражение ге-патодуоденальной связки, окклюзию крупных сосудов, низкий статус общего состояния по шкале Карновского.
При РЖП с инвазией мышечной оболочки (Стадия I, TibN0M0) в случае выявления после холецистэктомии по поводу «холецистита» рекомендуется выполнение в ближайший срок повторной операции в объеме резекции печени (ложе желчного пузыря) в сочетании с лимфодиссекцией после исключения признаков нерезектабельности по данным методов.
Комментарий: при ранней стадии (рТ1а) рака желчного пузыря, выявленного после холецистэктомии, повторное хирургическое лечение не требуется [25].
При резектабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии I-II, T1.2N0M0) рекомендуется выполнение резекции печени в сочетании с лимфодиссекцией ворот печени, по ходу общей печеночной артерии, за головкой поджелудочной железы, в случае инвазии внепеченочных желчных протоков целесообразна их резекция с последующей реконструкцией [26].
Комментарий: наличие мультифокального распространения в печени и метастазов в лимфатических узлах, инвазии воротной вены и общей печеночной артерии, инвазии соседних органов, вовлечения печеночных протоков второго порядка с обеих сторон (Bismuth IV) при опухоли Клацкина, считаются противопоказаниями к операции в связи с плохой выживаемостью, но возможность хирургического подхода к лечению может быть рассмотрена у тщательно отобранных больных.
При внутрипеченочном ХЦР выполнение трансплантации печени рутинно не рекомендуется в связи с высокой вероятности рецидива заболевания [27].
При раке холедоха рекомендуется панкреатодуоденальная резекция с удалением региональных лимфоузлов единым блоком со срочным гистологическим исследованием края отсечения протока с последующим формированием анастомозов [28].
При резектабельном раке проксимальных отделов желчного протока (Стадии I, II, T1-2bNoMo) рекомендуется хирургическое лечение в объеме расширенной гемиге-патэктомии с удалением первого сегмента печени, лимфодиссекцией, резекцией внепеченочных желчных протоков и формированием билиодигестивных анастомозов.
Комментарий: при инвазии воротной вены целесообразна ее резекция с последующей пластикой. Возможно улучшение отдаленных результатов в случае превентивной резекции воротной вены без убедительных данных за ее инвазию [29-30].
Молекулярно-генетическое исследование с определением мутаций гена BRAF, транслокации ROS1, ALK.
Комментарий: активирующие мутации, определяющие чувствительность опухоли к таргетной терапии, могут быть выявлены до 10% случаев.
После радикального хирургического лечения ХЦР проведение адъювантной терапии не рекомендуется в связи с отсутствием данных об увеличении общей выживаемости.
Комментарий: крупных рандомизированных исследований по адьювантной терапии ХЦР не проводилось. R1-R2 резекция, размер опухоли >5 см. могут рассматриваться в качестве критериев отбора пациентов для лучевой терапии или адъювантной терапии. [3134].
При локальном рецидиве ХЦР после радикального хирургического лечения рекомендуется рассмотреть варианты локального контроля (повторная резекция печени, методы локальной деструкции или химиоэмболизация печеночной артерии при изолированном поражении печени после операции по поводу внутрипечёночной холангио-карциномы, фотодинамическая терапия или внутрипротоковая лучевая терапия при рецидиве рака внепеченочных желчных протоков) [35].
При поздних стадиях ХЦР и неоперабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии IIIa-IVa, T3-4N0-1M0) рекомендуется рассмотреть применение локо-регионарных методов лечения (РЧА, ТАХЭ, ТАХЭ с микросферами, ТАРЭ с иттрием-90, селективная внутрипеченочная артериальная химиотерапия) [36-40].
При поздних стадиях ХЦР и неоперабельном внутрипеченочном ХЦР (Стадии IIIa-IVa, T3-4N0-1M0) рекомендуется рассмотреть применение фотодинамической терапии (ФДТ).