Острая стадия
Стандартное начало лечения при остром эпизоде тромбоэмболических осложнений у онкологических больных состоит в назначении низкомолекулярных гепаринов, нефракционированного гепарина или фондапаринукса.
Низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин) вводятся подкожно в дозе, соответствующей весу тела: 200 МЕ/кг 1 раз в сутки (200 МЕ анти-Xа активности на 1 кг веса тела 1 раз в сутки) или 100 МЕ/кг 2 раза в сутки (100 МЕ анти-Xа активности на 1 кг веса 2 раза в сутки).
Нефракционированный гепарин вводится внутривенно капельно. Нефракционированный гепарин вначале назначается одномоментно как болюс 5000 ЕД, затем в виде инфузии капельно около 30 000 ЕД в течение 24 часов; при этом АЧТВ должно удлиняться в 1,5-2,5 раза от своего исходного уровня.
Следует учитывать наличие противопоказаний. У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина <25-30 мл), при назначении НФГ внутривенно или НМГ необходим мониторинг анти-Xа активности. При сниженном числе тромбоцитов (<100×109/л) дозу НМГ уменьшают; при числе тромбоцитов менее 50×109/л возникает необходимость в их отмене.
Длительность первоначального лечения антикоагулянтами (преимущественно низкомолекулярными гепаринами) составляет не менее 3-6 месяцев. Затем больных следует лечить непрямыми антикоагулянтами (варфарин под контролем МНО=2-3) или продолжать низкомолекулярные гепарины (75-80% от первоначальной дозы НМГ, т.е. 150 МЕ/кг 1 раз в сутки) неопределенно долго, до тех пор, пока существует онкологическое заболевание, больные получают противоопухолевое лечение или действуют дополнительные факторы риска развития тромботических осложнений.
Доза и эффективность антикоагулянтной терапии определяется уровнем маркеров внутрисосудистого свертывания крови (Д-димера) и результатами дуплексного ангиосканирования.
Антикоагулянтная терапия у больных с рецидивом ВТЭО
Больные с рецидивом тромбоэмболических осложнений, длительно получающие непрямые антикоагулянты, когда МНО было в пределах субтерапевтических значений (<2), должны возвратиться к лечению нефракционированным гепарином или низкомолекулярными гепаринами, затем непрямыми антикоагулянтами с уровнем значения МНО=2-3.
Если рецидив тромбоэмболических осложнений возник у больных, длительно получающих непрямые антикоагулянты при значении МНО=2-3, необходимо: 1) выбрать другой метод антикоагулянтной терапии, такой как нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины; или 2) изменить дозу непрямого антикоагулянта с целью увеличения МНО (до 3,5).