У пациентов, получающих многодневную химиотерапию, граница между острой и отсроченной тошнотой и рвотой стирается, перекрываются острый и отсроченный периоды, при этом имеет значение как индивидуальная эметогенность цитостатиков, так и их сочетания. Риск развития отсроченных эметических реакций зависит как от эметогенности режима, так и от эметогенного потенциала последнего введенного цитостатика. Поэтому профилактика тошноты и рвоты должна проводиться с 1-го дня цикла ХТ и еще в течение 2–3 дней после ее окончания. Антиэметики назначают ежедневно на основе эметогенного потенциала цитостатиков, вводимых в тот или иной день. Выбор противорвотной комбинации осуществляется на основе препарата, обладающего наибольшей эметогенностью.
- Антагонист 5-HT3-рецепторов должен быть назначен до первого введения средне- или высокоэметогенного препарата.
- Дексаметазон должен быть назначен в 1-й день для средне- и высокоэметогенных препаратов внутрь или внутривенно, затем 2–3 дня после окончания ХТ. Дексаметазон не добавляют к режимам, уже содержащим дексаметазон.
- Апрепитант может быть назначен при высокоэметогенной многодневной химиотерапии с высоким риском развития отсроченной тошноты и рвоты в дозе 125 мг в день 1 и 80 мг в дни 2–5.
Терапия неконтролируемой (breakthrough) тошноты и рвоты
При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты, несмотря на плановое назначение стандартной для эметогенности данного режима химиотерапии антиэметической схемы, необходимо:
- Исключить причины, не связанные с непосредственным назначением цитостатиков:
- обструкция или парез (винкристин) кишечника;
- метастазы в головной мозг;
- гиперкальциемия, гипонатриемия, гипергликемия;
- уремия;
- назначение опиатов;
- психофизиологические (рвота ожидания).
В случае их исключения перевести пациента на схему профилактики для более высокоэметогенного потенциала: с низкоэметогенного на среднеэметогенный и со среднеэметогенного на высокоэметогенный.
- При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты на фоне стандартных противорвотных схем (без использования апрепитанта или фосапрепитанта) необходимо при последующих курсах ввести в противорвотный режим апрепитант или фосапрепитант.
- При возникновении неконтролируемой тошноты и рвоты на фоне 3- компонентной противорвотной схемы стандартного подхода нет. Можно:
а. Добавить к назначенному режиму один из препаратов иного класса из резервного списка:
- бензодиазепины (лоразепам по 0,5–2 мг каждые 4–6 ч);
- D2-блокаторы (метоклопрамид по 20 мг каждые 6 ч);
- фенотиазины (аминазин 25 мг х 4 раза в сутки);
- бутирофеноны (галоперидол 1–2 мг каждые 4–6 ч).
б. Заменить назначенный 5-HT3-блокатор другим представителем данного класса препаратов:
- ондансетрон 24 мг внутрь или внутривенно в день;
- гранисетрон 2 мг внутрь или 1 мг внутривенно в день.
в. Назначать антиэметики строго по часам, а не при появлении тошноты или рвоты.
г. Предпочтительным является парентеральный путь введения препаратов либо в ректальных свечах.
д. Гидратация, коррекция электролитов.
е. При диспепсии добавить Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы.
Если тошнота/рвота контролируется – продолжать терапию, если не контролируется – проанализировать дозы препаратов и назначить другую комбинацию препаратов.
Профилактика условно-рефлекторной рвоты
- Применение оптимальной профилактики тошноты и рвоты при каждом цикле ХТ.
- Лоразепам по 0,5–2 мг на ночь накануне и утром перед химиотерапией.
- Психотерапия, гипноз, акупунктура, арт-терапия.