5. Терапия печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия - комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печёночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Классификация печёночной энцефалопатии (ПЭ) в зависимости от причин её развития можно представить следующим образом:

• ПЭ в результате острой печёночной недостаточности
• Портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени
• ПЭ у больных циррозом печени

Формы ПЭ при хронических заболеваниях печени

• Минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ)
• Хроническая персистирующая
• Хроническая рецидивирующая

Необходимо подчеркнуть особую важность своевременного распознавания и лечения минимальной печёночной энцефалопатии (МПЭ), которая отмечается у 32% - 85% пациентов:

• во-первых, МПЭ может быть стадией, которая является предвестником последующего развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии;
• во-вторых, психомоторные нарушения, обнаруживаемые при МПЭ, оказывают отрицательное влияние на качество жизни пациентов.

Диагностика печёночной энцефалопатии основывается на оценке: клинического статуса пациента - сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных нарушений (табл.4); когнитивного статуса, неврологических исследований (ЭЭГ), лабораторных тестов для выявления провоцирующего фактора - анемии, уровня креатинина, показателей трансаминаз и др.

Терапия печёночной энцефалопатии осуществляется по ступенчатой схеме:

• Устранение этиологического фактора поражения печени
• Устранение провоцирующих и отягощающих факторов печёночной энцефалопатии
• Санация кишечника проводится для удаления азотсодержащих субстанций
• Диетотерапия направлена на устранение процессов катаболизма, уменьшение образования аммиака в толстой кишке, чтобы снизить степень выраженности гипераммониемии:
• ограничение поступления белка с пищей (до 1- 1,5 г/кг), который в рационе больного должен быть представлен белками растительного происхождения;
• энергетическая ценность пищи (1800 – 2500 ккал/день) должна обеспечиваться адекватным поступлением жиров (не менее 70 - 140 г.) и углеводов (до 280 – 325 г), т.к. углеводы обеспечивают уменьшение концентрации аммиака и триптофана в плазме;
• назначение пациенту постельного режима способствует уменьшению образования аммиака в мышцах.
• Медикаментозная терапия - все применяемые лекарственные средства можно разделить на несколько групп:
• препараты, уменьшающие образование и абсорбцию аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке (лактулоза, антибиотики);
• препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат и натрия фенилацетат) с образованием гиппуровой кислоты. Другим механизмом действия, по-видимому, является активирование ими обмена глутамат/бензоат в перивенозных гепатоцитах;
• препараты, действие которых направлено на уменьшение тормозных процессов в ЦНС - флумазенил (0,2-0,3мг струйно в/в, затем 5 мг/час, при улучшении состояния внутрь 50 мг/сут), который относится к группе антагонист бензодиазепиновых рецепторов;
• препараты, улучшающие обезвреживание аммиака в печени (ОА):
• дюфалак 30 - 45 мл 3-4 раза в сутки, затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу так, чтобы мягкий стул был максимально 2-3 раза в день;
• антибиотики – рифаксимин по 600 мг каждые 8 часов или 1200 мг – каждые 8-12 часов (для подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры) не более 5- 7 дней;
• препараты, корригирующие нарушения метаболических процессов - Гептрал - 800-1600 мг/сутки, Гепа-Мерц - от 20 - 40 г / день в/в (5 г/час) или 3 раза в день по 6-9 г внутрь (per os). Режимы использования гепатопротекторов определяются степенью тяжести печёночной энцефалопатии.

Терапия минимальной печёночной энцефалопатии – предмет дискуссии. Можно рекомендовать курсовые стандартные дозы препаратов, корригирующих нарушения метаболических процессов и усиливающих обезвреживание аммиака в печени (режим применения и продолжительность курса лечения определяются врачом индивидуально, могут повторяться):

• Гептрал - 400-800 мг/сут per os,
• Гепа-Мерц - 3 х 6-9 г/сут per os,
• лактулоза - 3 х 20-50 мл /день per os

Табл.4

Степени тяжести печёночной энцефалопатии