Макроглобулинемия Вальденстрема (МВ) - В-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома с преимущественным поражением костного мозга и секрецией моноклонального иммуноглобулина М (IgM). В редких случаях (менее 5%) могут встречаться лимфоплазмоцитарные лимфомы с секрецией IgA, IgG или несекретирующий вариант болезни. Заболеваемость МВ составляет от 2 до 5 случаев на 1 млн населения в год. Медиана возраста больных - 63 года.
Диагностика
1. Критерии установления диагноза.
Лимфоплазмоцитарная лимфома - это В-клеточная опухоль, образованная мелкими лимфоцитоподобными клетками, лимфоидными клетками с плазмоцитарной дифференцировкой, плазматическими клетками. Термин МВ используется для обозначения случаев лимфоплазмоцитарной лимфомы с поражением костного мозга и секрецией моноклонального IgM. Иммунофенотип опухолевых клеток при лимфоплазмоцитарной лимфоме/МВ идентичен иммунофенотипу клеток В-клеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны: CD19+, CD20+, CD22, sIgM+. При лимфоплазмоцитарной лимфоме в ЛУ чаще, чем при В-клеточной лимфоме из клеток маргинальной зоны, можно иммуногистохимически выявить рестрикцию легких цепей, экспрессию IgM, IgA (цитоплазматическая, мембранная реакция), редко - IgG. В 1020% случаев может быть экспрессия CD5, CD10, CD23, что не исключает диагноза лимфоплазмоцитарной лимфомы/МВ.
При установлении диагноза МВ должны присутствовать следующие критерии:
- моноклональный IgM (независимо от уровня парапротеина);
- инфильтрация костного мозга малыми лимфоцитами, плазмоцитоидными клетками и плазматическими клетками (диффузная, интерстициальная или нодулярная).
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют клиническая картина (в частности, незначительная лимфаденопатия при верифицированном поражении костного мозга), наличие и уровень М-парапротеина.
2. Обследование
Больным МВ обязательно проведение следующего обследования:
Клиническое обследование
- - Сбор анамнеза (в том числе семейного)
- - Физикальный осмотр, в том числе пальпация всех доступных пальпации групп периферических ЛУ, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта.
Лабораторные методы исследования
- - Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы.
- - Общий анализ мочи.
- - Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумины, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций).
- - Определение в2-микроглобулина в сыворотке.
- - Коагулограмма.
- - Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным определением уровня М-градиента.
- - Определение уровня Ig сыворотки крови.
- - Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным определением уровня моноклонального белка.
- - Определение группы крови, резус-фактора.
- - Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
Методы лучевой диагностики
- - Рентгенография легких.
- - Рентгенография костей таза.
- - Компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства.
- - УЗИ всех групп периферических лимфатических, внутрибрюшинных, забрюшинных ЛУ, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Морфологическое исследование аспирата костного мозга с иммунофенотипированием.
- Гистологическое и иммуногистохимическое исследование трепанобиоптата костного мозга.
Дополнительно при подозрении на криоглобулинемию необходимо выполнение исследования криоглобулинов сыворотки крови. При подозрении на наличие синдрома гипервязкости необходимо исследование вязкости крови и осмотр глазного дна. Также осмотр глазного дна нужно выполнять при уровне моноклонального IgM > 30 г/л.
Больные рецидивом МВ должны быть обследованы в том же объеме, что и первичные больные.
3. Факторы прогноза.
К основным факторам неблагоприятного прогноза при установлении диагноза МВ относятся: возраст старше 65 лет, уровень Нв<11,5 г/дл, уровень тромбоцитов <100х109/л, в-2 микроглобулин сыворотки крови более 3 мг/л, концентрация
моноклонального IgM более, чем 70 г/л. Эти признаки болезни и возраст больных включены в международную прогностическую систему (International prognostic scoring system for Waldenstrom’s makroglobulinemia). Использование этой системы позволяет прогнозировать продолжительность жизни больных и ответ на терапию, но не являются определяющими при выборе тактика лечения. Пятилетняя выживаемость пациентов МВ в зависимости от количества неблагоприятных признаков составляет от 87 до 36%.
4. Формулирование диагноза, примеры формулировок.
В диагнозе следует указывать тип секретируемого IgM и основные клинические симптомы. Пример: МВ с секрецией IgM к- типа, поражением подвздошных ЛУ.
Лечение
1. Показания к началу лечения.
Стратегия лечения определяется на этапе установления диагноза. Выбор программы лечения зависит от возраста больных, особенностей течения МВ, а именно -наличия цитопений, необходимости более быстрой редукции опухоли, сопутствующих заболеваний.
Пациентам с тлеющей (бессимптомной) МВ специфическая терапия не рекомендуется. Показаниями к началу лечения МВ являются:
- Рецидивирующая лихорадка, ночная потливость, потеря веса, слабость.
- Синдром гипервязкости.
- Симптоматическая лимфаденопатия или массивное увеличение ЛУ (> 5 см в диаметре).
- Симптоматическая гепатомегалия и/или спленомегалия.
- Симптоматическая органомегалия.
- Периферическая нейропатия, связанная с МВ.
- Симптоматическая криоглобулинемия.
- Анемия с уровнем Нв < 10 г/дл.
- Тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов 100х109 /л и менее.
- Иммунная гемолитическая анемия и/или тромбоцитопения.
- Почечная недостаточность, связанная с МВ.
- Амилоидоз, связанный с МВ.
- Уровень моноклонального IgM > 50 г/л, даже при отсутствии симптомов.
2. Лечение больных с впервые диагностированной МВ