Высокодозная химиотерапия и последующая аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) является эффективным методом лечения пациентов множественной миеломой, рецидивами и первично-резистентными формами лимфом . По даннымЕвропейской группы по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) более половины всех пересадок ГСК выполнены у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, а среди аутоТГСК 87% приходится на пациентов с лимфомами (Ходжкина и неходжкинскими) и множественной миеломой. В последнее десятилетие увеличивается количество аллогенных трансплантаций (аллоТГСК), выполненных при различных лимфомах. Более широкое использование аллоТГСК связано с наличием эффекта “трансплантат-против-лимфомы”, впервые продемонстрированным R. Jones и соавторами в 1991 году, и с внедрением режимов кондиционирования со сниженной токсичностью.
Необходимыми условиями для проведения ТГСК при лимфомах являются наличие показаний, отсутствие противопоказаний и доступность трансплантата.
1. Показания к ТГСК при лимфомах.
Европейской группой по трансплантации костного мозга и крови (EBMT) определены следующие показания для ТГСК при лимфомах (табл. 1).
Таблица 1
Показания для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при лимфомах
| Диагн оз | Статус | Совместимая родственнаяал лоТГСК | Совмая неродственая аллоТГСК | Несовместима я по 1 антигену неродственная или несовместимая родственная аллоТГСК | аутоТГСК |
| ХЛЛ | Плохой прогноз | Стандарт | Стандарт | Метод разрабатывается | Терапевтическ ая опция |
| ДВКК Л | ПР1 (пром. и высокий риск IPI) | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Терапевтическ ая опция |
| Химиочувств. рец., >ПР2 | Терапевтическая опция | Терапевтическая опция | Обычно не рекомендуется | Стандарт |
| рефрактерность | Метод разрабатывается | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется |
| ЛЗМ | ПР1 | Терапевтическая опция | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется | Стандарт |
| Химиочувств. рец., >ПР2 | Терапевтическая опция | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется |
| | | | | | |
| Рефрактерность | Метод разрабатывается | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется |
| ФЛ | ПР1 (пром. и высокий риск ) | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Терапевтическая опция |
| Химиочувств. рец., >ПР2 | Терапевтическая опция | Терапевтическая опция | Метод разрабатывается | Стандарт |
| Рефрактерность | Терапевтическая опция | Терапевтическая опция | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется |
| ЛХ | ПР1 | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется |
| Химиочувств. рец., >ПР2 | Терапевтическая опция | Терапевтическая опция | Терапевтическая опция | Стандарт |
| Рефрактерность | Метод разрабатывается | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется | Терапевтическая опция |
Сокращения: ПР - полная ремиссия, ХЛЛ - хронический лимфолейкоз, ДВККЛ -диффузная В-крупноклеточная лимфома, ЛМЗ - лимфома из клеток зоны мантии, ФЛ -фолликулярная лимфома, ЛХ - лимфома Ходжкина.
Показания к аллоТГСК меняются по мере накопления опыта и получения новых данных. В 2014 году на конференции ЕВМТ предложены новые рекомендации по проведению аллоТГСК при диффузной В-крупноклеточной лимфоме - расширены показания к аллоТГСК (табл. 2).
Таблица 2.
Показания к различным видам ТГСК при диффузной В-крупноклеточной лимфоме
| Статус заболевания | Совместимая родственная аллоТГСК | Совместимая неродственная аллоТГСК | Несовместимая по 1 антигену неродственная или несовместимая родственная аллоТГСК | аутоТГСК |
| Первая ремиссия | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Обычно не рекомендуется | Терапевтическа я опция |
| Вторая или более полная/частична я ремиссия | Т ерапевтическа я опция | Терапевтическа я опция | Обычно не рекомендуется | Стандарт |
| Химиочувст. рец. после ауто ТГСК | Стандарт | Стандарт | Терапевтическая опция | Обычно не рекомендуется |
| Резистентность | Т ерапевтическа я опция | Терапевтическа я опция | Метод разрабатывается | Обычно не рекомендуется |
В 2013 году принят консенсус по ТГСК при фолликулярной лимфоме (табл. 3).
Таблица 3.
Показания для ТГСК при фолликулярной лимфоме
| Консенсус достигнут | Консенсус не достигнут |
| АутоТГСК не рекомендуется в качестве консолидации первой ремиссии | Следует ли применять аутоТГСК у пациентов с первым рецидивом и низким риском |
| АутоТГСК является хорошей опцией для консолидации ремиссии у пациентов с 1 -ым химиочувствительным рецидивом, особенно у пациентов с короткой первой ремиссией и высоким уровнем риска по FLIPI, а также, у пациентов во 2-м и последующих химиочувствительных рецидивах | В каких случаях аллоТГСК следует предпочесть аутоТГСК |
| АллоТГСК следует рассматривать при рецидиве после аутоТГСК | |
2. Противопоказания к ТГСК.
Основное противопоказание к аутоТГСК - это доказанная химиорезистентность ко второй линии терапии. АллоТГСК противопоказана при активной лимфоме с большой опухолевой массой.
Кроме того, противопоказаниями для проведения как ауто, так и аллоТГСК являются активные инфекции, в том числе грибковые и вирусные, несанированные скрытые очаги инфекций, различные некомпенсированные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, психические заболевания или расстройства, статус Карновского менее 80 или ECOG статус выше 2. Следует оценить возможность переносимости высокодозной химиотерапии пациентами старше 60 лет. Рекомендовано ориентироваться не на фактический, а на биологический возраст пациента.