Хирургическое лечение (локализованные, местнораспространенные, метастатические)
Примечание: хирургические вмешательства при НЭО выполняются с соблюдением основных онкологических принципов (радикализм, абластика, лимфодиссекция). Возможные варианты оперативного лечения определяются характером возникновения, размерами и локализацией опухоли, функциональным статусом опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса.
- Удаление первичной опухоли + регионарная лимфодиссекция (см. типовые операции)
- Комбинированные и сочетанные операции (неклассифицируемые) при резектабельных местнораспространенных НЭО
- Удаление или деструкция отдаленных метастазов
- Циторедуктивные операции при функционирующих НЭО
- При изолированном поражении печени метастазами НЭО показана резекция печеи различного объема (атипичные, сегментарные, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия). У ограниченного числа молодых, сохранных больных при гастриномах без признаков злокачественностьи, при изолированном поражении обеих долей печени допустима операция - пересадка печени
Обсуждаются вопросы селективной внутренней радиотерапии (SIRT) и химиоэмболизации или эмболизации. Пока не доказано преимущество какого-либо метода (мало больных)
Типовые операции в зависимости от локализации опухоли
НЭО пищевода
Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекциеи в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция, лазерная деструкция, фтординамическая терапия - ФДТ?)
Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой
Экстирпация пищевода с пластикой
НЭО желудка
Тип I и II (с гипергастринемией)
Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекциеи в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)
Клиновидная резекция желудка
Клиновидная резекция желудка, в том числе лапароскопическим доступом
Дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D1-2 (по показаниям, в том числе лапароскопическим доступом
Проксимальная субтотальная резекция желудка слимфодиссекцией D1-2 (по показаниям)
Гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D1-2
Показаниями к хирургическим вмешательствам при карциноидах желудка являются:
- Выявление увеличенных парагастральных или забрюшинных лимфоузлов при предоперационном обследовании
- Опухоли (первичные или рецидивные), выходящие за пределы слизистоподслизистого слоя
- Диффузное поражение слизистой оболочки желудка, в том числе выявление очагов микрокарциноида, подтвержденное множественной биопсией с исследованием биоптатов из большой и малой кривизны, передней и задней стенок желудка.
- При множественных очагах НЭО желудка:
- - при G1 возможно эндоскопическое удаление при количестве более 5 очагов
- При милиарных (точечных) очагах НЭО адекватным методом лечения может быть биопсия с последующей электрокоагуляцией
Тип III (нормальный уровень гастрина)
Подходы к хирургическому лечению сходны с тактикой при аденокарциноме желудка
- Резекция желудка или гастрэктомия с расширенной лмфодиссекцией
НЭО двенадцатиперстной кишки
- Эндокопические резекции при глубине инвазии в пределах подслизистого слоя (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)
- Сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки
- Панкреатодуоденальная/гастропанкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией (в том числе и лапароскопическим доступом)
НЭО поджелудочной железы локализованные
- Энуклеация опухоли открытая/лапароскопическая (только локализованные функционирующие высокодифференцированные НЭО развившиеся на фоне МЭН1 и не вовлекающие панкреатический проток)
- Операция Томпсона т.е. энуклеация опухолей головки и дистальная резекция 80% поджелудочной железы (только локализованные функционирующие высокодифференцированные НЭО развившиеся на фоне МЭН1 и не вовлекающие панкреатический проток)
- Дистальная резекция поджелудочной железы с/без спленэктомии
- Срединная резекция поджелудочной железы
- Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника
- Панкреатодуоденальная/гастропанкреатодуоденальная резекция
- Панкреатэктомия
Все эти операции можно делать лапароскопически
НЭО поджелудочной железы местнораспространенные, метастатические
- Удаление первичного очага
- Комбинированные операции
- Симультантное удаление первичной опухоли и метастазов в печени
- У больных которым не противопоказана большая резекция печени, при необходимости планируют эмболизацию воротной вены перед операцией
- Физическая и химическая деструкция метастатических поражений печени
- Регионарная эмболизация/химиоэмболизация печеночных артерий
Показания для лекарственного лечения в послеоперационном периоде
- Циторедуктивные R1/R2 операции
- Сохранение симптомов, обусловленных гормональной активностью опухоли
- Сохранение повышенного уровня Хромогранина А через 1-1,5 месяца
- При G2 при N1 или R1 (обсуждается)
- Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы G3 (мелкоклеточный и крупноклеточный рак) - адъювантная химиотерапия при G1 не проводится. При G2 обсуждается.
НЭО тонкой кишки
Резекция тонкой кишки с брыжейкой, парааортальная/паракавальная лимфодиссекция (по показаниям).