Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ):
ДЛТ наряду с хирургическим лечением является одним из радикальных методов терапии локализованного и местно-распространенного РПЖ. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, непосредственно сравнивающих данные опции, ДЛТ является равноэффективным хирургическому лечению методом терапии больных РПЖ. Многочисленные ретроспективные сравнительные исследования продемонстрировали схожие показатели общей и безрецидивной выживаемости в подгруппах больных, получавших хирургическое или лучевое лечение.
Совершенствование методов ДЛТ, разработка и внедрение 3-х мерной конформной ДЛТ (3DCRT), а также ДЛТ с модуляцией интенсивности дозы (IMRT) позволило существенно увеличить дозу излучения, подводимую к опухоли, без увеличения риска развития лучевых осложнений и реакций и, соответственно, оптимизировать отдаленные и функциональные результаты терапии.
Больные локализованным (T1b-T2cN0M0) РПЖ являются основными кандидатами для проведения ДЛТ. Тем не менее, конформная ДЛТ с эскалацией дозы излучения посредством применения методики IMRT возможна и у пациентов с местно-распространенным процессом (T3a-T4N0M0) в качества одного из компонентов комбинированного лечения, а также у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ. При планировании ДЛТ следует учитывать ряд клинических, конституциональных и патоморфологических факторов. Кроме того, при выборе метода терапии необходимо основываться на предпочтениях пациента. Среди клинических факторов наиболее значимыми являются ожидаемая продолжительность жизни, функциональный статус и наличие сопутствующих соматических заболеваний. Проведение ДЛТ возможно больным с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет и отсутствием выраженной сопутствующей патологии. ДЛТ противопоказана при наличии сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы, прямой кишки, а также больным с наличием протеза тазобедренного сустава, поскольку в данном случае существенно усложняется процесс разметки и точного планирования полей облучения из-за наличия большого количества артефактов при проведении визуализации. Кроме того, проведение конформной ДЛТ может быть невозможным у больных, ранее перенесших облучение зоны малого таза по поводу колоректального рака или семиномы. У больных с наличием большого объема предстательной железы, а также при сниженной емкости мочевого пузыря, микроцистисе, проведение ДЛТ также может быть затруднено по причине невозможности проведения адекватного планирования и высокого риска развития осложнений. В данных случаях проведение неоадъювантной гормональной терапии (ГТ) может способствовать сокращению размеров ПЖ и оптимизации алгоритма планирования проводимого облучения.
Помимо конституциональных и соматических факторов при планировании конформной ДЛТ следует учитывать ряд клинических и морфологических параметров, характеризующих агрессивность и распространенность онкологического процесса. При проведении планирования и разметки полей облучения следует оценить такие факторы как наличие экстракапсулярной инвазии, инвазии семенных пузырьков, а также наличие метастазов в ЛУ. С этой целью широко используется комплекс основных прогностических факторов, среди которых основными являются уровень ПСА, дифференцировка опухоли по шкале Глисона, клиническая стадия, количество позитивных биопсийных столбиков, процент опухолевой ткани в биоптате. Комплексное использование данных предоперационного обследования позволило разработать предикторные таблицы и номограммы, посредством которых возможно ориентировочно оценить риск наличия экстракапсулярной экстензии опухоли, инвазии семенных пузырьков и наличие метастазов в ЛУ (см. выше). Кроме того, использование данных факторов прогноза позволяет распределить больных РПЖ на группы риска, а так же прогнозировать отдаленные результаты лечения. Наиболее известной на сегодняшний день является классификация групп риска РПЖ по D’Amico и соавт (см. выше), которая разработана с целью предсказания вероятности развития биохимического рецидива заболевания у больных РПЖ после проведения ДЛТ или РПЭ.
Надир ПСА. Критерии определения биохимического рецидива после ДЛТ.
Поскольку после проведения ДЛТ часть железистой ткани ПЖ остается жизнеспособной и продолжает секретировать ПСА, а эффект от облучения может развиваться еще в течение определенного времени после проведенного лечения, для оценки эффективности проведенной лучевой терапии используют термин надир ПСА. Этот термин характеризует минимальный уровень ПСА, достигнутый в процессе проведенного лечения. С целью классификации и терминологии рецидива после ДЛТ в 1996 году состоялась совещание экспертов Американского общества терапевтических радиологов и онкологов (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology - ASTRO), результатом которого явилось введение в клиническую практику критериев ASTRO для характеристики биохимического рецидива после лучевого лечения. Согласно данной терминологии биохимическим рецидивом считали трехкратное повышение уровня ПСА выше надира с интервалом между измерениями уровня маркера не менее 2 недель. Данная терминология при оценке биохимического рецидива после лучевого лечения использовалась до 2005 года, когда был произведен пересмотр классификации и введено новое определение биохимического рецидива заболевания, которое могло быть применено к клиническим ситуациям при проведении комбинированного гормоно-лучевого лечения, а также у больных после брахитерапии. Согласно данной терминологии, или классификации Феникс (Phoenix, надир + 2) биохимическим рецидивом считают повышение уровня ПСА на 2 нг/мл и более по отношению к минимальному значению, достигнутому в процессе проведения терапии. Использование критериев Феникс позволяет более точно определить дату развития биохимического рецидива у больных, которым проведена ДЛТ или брахитерапия в комбинации с гормональным лечением, поскольку именно у данных пациентов наиболее часто отмечаются подъемы ПСА из-за всплесков уровня тестостерона на фоне проводимой гормональной терапии.