Распространенный процесс

Нефроуретерэктомия

Нет преимуществ РНУ при метастатическом (М⁺) поражении, хотя данный вариант может быть рассмотрен в качестве паллиативной помощи (УД: 3).

Химиотерапия

Поскольку УРВМП является уротелиальной опухолью, как и при раке мочевого пузыря, используется химиотерапия на основе комбинаций с включением препаратов платины. Основными схемами являются: гемцитабин+цисплатин или гемцитабин+карбоплатин (при клиренсе креатинина <50 мл/мин.):

• а) гемцитабин 1000 мг/м² в/в кап. 1 и 8 дни, цисплатин 80-100 мг/м² 1 день
• b) гемцитабин 1000 мг/м² в/в кап. 1 и 8 дни, карбоплатин AUC²=5 в/в кап. 1 день

Только одно исследование подтвердило эффективность неоадъювантной химиотерапии. Ожидаются данные о выживаемости при длительных сроках наблюдения. Предварительные данные подтверждают необходимость такого подхода при лечении УРВМП.

Значение адьювантной терапии после радикального хирургического вмешательства при УРВМП до конца не определено. По отдельным данным адъювантная химиотерапия позволяет добиться снижения относительного риска развития местного рецидива до 50%, но незначительно влияет на общую выживаемость. Не все пациенты смогут получить данный вид лечения из-за сопутствующих заболеваний и нарушения почечной функции после радикального хирургического лечения. На сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать проведение адьювантной химиотерапии после радикальной РНУ, за исключением больных с метастазами в забрюшинных л/узлах, выявленных при плановом гистологическом исследовании после РНУ.

Лучевая терапия

При наличии факторов риска локорегионального рецидивирования и метастазирования (Т_3-4, G_3-4, III стадия или N⁺ или R_1-2) целесообразно проведение адъювантной дистанционной лучевой терапии РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД 50 Гр. При неоперабельном, распространённом (T3-4N+) процессе рядом авторов предлагается проведение химиолучевой терапии по принципам таковой при раке мочевого пузыря. В объем облучения целесообразно включить мочеточник, устье мочеточника в мочевом пузыре, почечную лоханку. Важно помнить, что весь объем обеих почек не должен получить дозу > 18 Гр. Также дистанционная лучевая терапия может использоваться с паллиативными целями. При наличии протонного комплекса для проведения дистанционной лучевой терапии целесообразно использовать пучок протонов энергией от 70 до 250 МэВ.

Рисунок 1. Предлагаемый алгоритм лечения УРВМП