Радикальная нефроуретерэктомия
РНУ с резекцией мочевого пузыря является золотым стандартом лечения УРВМП, независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях (T1-3N0-1M0) (УД: 3). РНУ следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами, избегая выхода опухолевых масс за пределы мочевыводящих путей в ходе операции.
Следует выполнять иссечение дистального отдела мочеточника и его устья, поскольку существует риск развития рецидива в этой зоне. Недавние публикации о выживаемости после нефроуретерэктомии подтверждают, что удаление дистальной части мочеточника с резекцией мочевого пузыря в области устья имеет преимущество.
В 1952 году McDonald et al. представили технику этой операции. В 1995г был разработан эндоскопический подход для выделения дистальной части мочеточника, также были предложены различные методики для упрощения удаления дистальной части мочеточника: экстирпация, трансуретральная резекция интрамурального отдела, инвагинационные техники. Кроме экстирпации мочеточника, ни одна из предложенных техник не показала преимущества перед резекцией стенки мочевого пузыря в области устья (УД: 3). Отсрочка более 45 дней от момента установления диагноза до удаления опухоли увеличивает риск прогрессирования заболевания (УД: 3).
Удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ обеспечивает лечебный эффект и оптимальное стадирование заболевания (УД: 3). Лимфаденэктомия при pN+ имеет циторедуктивный эффект перед адъювантным лечением (УД: 3). Однако анатомические границы лимфодиссекции еще до конца не определены. Количество удаляемых лимфоузлов зависит от расположения опухоли. Пока еще ни одно исследование не продемонстрировало прямого влияния количества удаленных лимфоузлов на выживаемости. Можно избежать выполнения лимфаденэктомии при Та-Т1 УРВМП.
Безопасность лапароскопической РНУ еще не получила необходимых доказательств. В ранних сериях наблюдений сообщалось о диссеминации в забрюшинном пространстве и по ходу расположения портов при удалении больших опухолей лапароскопическим доступом. Однако последние данные продемонстрировали тенденцию о эквивалентных результатах между лапароскопическим и открытым доступами. Лапароскопический доступ имеет преимущество перед открытым вмешательством только в отношении функциональных результатов (УД: 3). Необходимо соблюдать несколько правил, чтобы избежать диссеминации опухоли при лапароскопической операции:
- следует избегать нарушения целостности мочевыводящих путей,
- следует избегать прямого контакта инструментов с опухолью,
- для извлечения удаленного препарата следует пользоваться специальными контейнерами,
- почка и мочеточник должны удаляться единым блоком с резецированной стенкой мочевого пузыря в области устья,
- инвазивные, большие (Т3-4 и/или N+/M+), или мультифокальные опухоли являются противопоказанием к лапароскопической РНУ.
В табл. 3 приведены рекомендации.
Таблица 3
Рекомендации по радикальному лечению УРВМП: радикальная нефроуретерэктомия
| Показания к РНУ при УРВМП |
| Подозрение на инфильтрацию УРВМП по данным инструментального обследования |
| High-grade опухоли (цитологические исследование мочи) |
| Мультифокальность (при двух функционирующих почках) |
| Техника РНУ при УРВМП |
| Открытый и лапароскопический доступы являются равно эфективными |
| Резекция стенки мочевого пузыря в области устья является обязательной |
| Приемлемы различные техники для иссечения стенки мочевого пузыря |
| Лимфаденэктомия рекомендована в случае инвазивного УРВМП |
Органосохраняющее лечение
Органосохраняющий подход при low-grade УРВМП позволяет сохранить мочевыводящие пути. Для органосохранящего лечения существуют абсолютные (почечная недостаточность, единственная функционирующая почка) или элективные (т.е. когда контрлатеральная почка функционирует) показания при low-grade, low-stage опухолях (УД: 3). Выбор метода зависит от технических ограничений, анатомического расположения опухоли и от опыта хирурга.
Уретероскопия
Эндоскопическое лечение может быть осуществлено у тщательно отобранных пациентов в следующих ситуациях:
- требуются гибкий (а не ригидный) уретероскоп, лазерный генератор, щипцы для биопсии (УД: 3).
- пациент должен быть информирован о тщательном, более строгом наблюдении.
- рекомендовано полное удаление опухоли.
Сегментарная резекция
Сегментарная резекция мочеточника с широким иссечение краев обеспечивает с одной стороны адекватное лечение, стадирование, а с другой позволяет сохранить ипсилатеральную почку. Сегментарная резекция возможна при лечении low- и high-grade опухолей дистальной части мочеточника (УД: 3). Однако при этом следует быть уверенным, что ткань вокруг опухоли не вовлечена в патологический процесс. Сегментарная резекция подвздошной и поясничной частей мочеточника ассоциирована с большими трудностями в послеоперационном периоде, чем резекция дистальной части органа.
Открытая резекция опухолей почечной лоханки или чашечек почти не применяется. Резекция опухолей чашечно-лоханочной системы технически сложна, при этом уровень рецидива значительно выше, чем при опухолях мочеточника.
Перкутанные манипуляции
Перкутанные лечебные манипуляции могут быть методом выбора при low-grade или неинвазивных опухолях полостей почки (УД: 3). Подобные лечебные опции могут быть применимы для пациентов с low-grade опухолями нижних чашечек, к которым невозможно или очень сложно добраться при уретеропиелоскопии. При подобных процедурах существует риск перфорации и диссеминации опухоли. Однако, данный подход все больше и больше уступает место уретеропиелоскопии в связи с бурным развитием технических возможностей уретеропиелоскопов в последние годы.