Обследование больных.

• Анамнез и физикальный осмотр
• УЗКТ брюшной полости
• КТ/МРТ брюшной полости. Предпочтение - МРТ с гепатотропным контрастом
• Рентгенография/КТ органов грудной клетки
• Развернутый клинический и биохимический анализ крови как часто
• ЭГДС
• Колоноскопия
• ЭКГ
• Онкомаркеры (АФП, РЭА, СА 19-9)
• Биопсия опухоли
• Обследование на гепатиты какое/какие

Дополнительные исследования при наличии показаний:

• Эластометрия
• Сканирование костей (по показаниям) как часто
• Лапароскопия
• ПЭТ/КТ с холином
• Консультация гепатолога-вирусолога

Рекомендации по инструментальному обследованию

Рис. 1. Диагностический алгоритм при ГЦР в зависимости от размера опухолевого очага.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) применяется на этапе скрининга, для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств и, иногда, мониторинга эффективности лечения. Чувствительность метода невысока для обнаружения узлов малого размера (рис. 1).

Для дифференциальной диагностики, оценки распространенности процесса, стадирования заболевания выполняется компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

Методы объективной визуализации (мультифазная контрастная КТ, динамическая контрастная МРТ или УЗКТ с контрастным усилением) позволяют оценить сосудистый профиль объемного образования, выявить признаки типичной для ГЦР картины васкуляризации: усиление в артериальную фазу и «вымывание» в портальную фазу. В международных (AASLD и EASL) руководствах диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным, если оба метода (динамическая КТ и МРТ) независимо выявляют типичную васкуляризацию в опухоли.

Наиболее часто для уточненной диагностики ГЦР используют РКТ или МРТ с обязательным внутривенным контрастированием и оценкой особенностей васкуляризации новообразования в различные (в артериальную, венозную и отсроченную) фазы исследования при рекомендуемой скорости введения контрастного препарата 2-4-8 мл/сек (при РКТ).

В отличие от окружающей неизмененной паренхимы печени, которая питается из системы портальной вены, гепатоцеллюлярные опухоли кровоснабжаются преимущественно из системы печеночной артерии, поэтому в типичных случаях они характеризуются диффузным, гетерогенным «усилением» в артериальную (как при РКТ, так и при МРТ) фазу с последующим вымыванием контрастного препарата в венозную и отсроченные фазы, что считается классическим отображением ГЦР.

Пункционная биопсия выявленного образования рекомендуется при атипичных проявлениях ГЦР, в частности, при гипо- или изоваскулярных его вариантах, т.к. их РКТ/МРТ диагностика может быть значительно затруднена.

Особенности отображения гепатоцеллюлярных опухолей зависят как от их размеров, так и от степени их дифференцировки.

При диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ = DWI) показатели истинного коэффициента диффузии (ИКД) не коррелируют со степенью злокачественности ГЦР, хотя и создается впечатление о некотором повышении сигнала на ДВ-изображениях по мере возрастания упомянутой степени, однако предсказывать уровень дифференцировки опухолей дооперационно - невозможно (вследствие значительного разброса значений ИКД).

Гепатоспецифичные (гепатобилиарные) МР-контрастные вещества¹ обеспечивают 2-этапное контрастное «усиление» паренхимы печени: на I этапе - в артериальную, венозную и отсроченные фазы; на II этапе - гадоксетовая кислота интенсивно поглощается гепатоцитами, что приводит к последовательному нарастанию интенсивности отображения паренхимы и усилению степени контрастности между тканью печени и негепатоцеллюлярными новообразованиями. Другими словами, очаги в печени, не содержащие гепатоцитов, не накапливают контрастный препарат, т.е. не «усиливаются», но лучше различимы на фоне контрастированной паренхимы.

Гепатоспецифическая (гепатобилиарная) фаза после введения гадоксетовой кислоты обычно наступает (при нормальной функции печени) через 10-20 мин и длится как минимум 60 мин. У пациентов с циррозом и нарушенной функцией печени пик контрастирования паренхимы трудно предсказуем. Он наступает значительно позже - более чем через 30-40 мин.

Показания к применению МР-контрастного препарата гадоксетовой кислоты:

• первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения их характера и количества).
• при циррозе печени - для уточненной оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР.
• при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза - оценка эффективности химио- и локорегиональной терапии.
• при гепатоцеллюлярных аденомах - динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) с глюкозой не рекомендуется для рутинной диагностики и стадирования ГЦК. ПЭТ/КТ с холином может быть полезен для выявления внепеченочных метастазов.

Биопсия позволяет получить морфологическое подтверждение ГЦР. В руках опытного хирурга частота осложнений пункции печени (чаще кровотечение) не превышает 1-2%. Пункционная биопсия с получением столбика ткани (кор- биопсия) предпочтительнее аспирационной тонкоигольной биопсии. При выявлении (мультифазная КТ) в цирротической печени опухоли с характерной для ГЦК васкуляризацией и подтверждении диагноза контрастной МРТ морфологическая верификация не обязательна. Биопсия опухоли в печени необходима при

1. малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке,
2. нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см,
3. расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП,
4. выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени.

При тромбоцитопении (<50,000/мкл) до манипуляции проводится профилактическая трансфузия тромбоцитарного концентрата. Отрицательный результат биопсии - не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение: риск прогрессирования опухоли (в среднем в течение 17 мес) по биопсийному каналу составляет 0 - 11%. Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: (i) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и/или другой тяжелой патологией; (ii) планируется резекция печени. В перспективе будет очень востребована морфологическая диагностика с молекулярно-генетическими исследованиями и таргетной терапией ГЦР. Уже выделяются различные подклассы печеночноклеточного рака (Wnt, пролиферативный и воспалительный) (Villanueva, 2007).