Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка - один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10-15%, а при опухолях категории T4b достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1-11) - 15,7 и 20,3% соответственно.
Стандартным объёмом вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (расширенная лимфодиссекция D2).
Рутинное выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3) нецелесообразно (А), поскольку она не улучшает выживаемость больных и сопровождается большей частотой осложнений.
Выполнение во всех случаях спленэктомии при раке желудка в настоящее время признано нецелесообразным (А), поскольку не оказывает влияния на прогноз и повышает частоту осложнений и летальность.
Показания к спленэктомии (С):
- непосредственное распространение опухоли на селезёнку;
- локализация T3-4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней трети тела желудка;
- интраоперационная травма;
- наличие определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезёнки
- инвазия опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов.
Выбор способа реконструкции
Оптимальный вариант реконструкции после гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции желудка -Y-образная реконструкция по Ру (А).
Тощую кишку пересекают на расстоянии 25-30 см от связки Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного. Отводящую кишку располагают впередиободочно. Формирование тонкокишечного резервуара (J-pouch) снижает частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни (больший объем принимаемой пищи) и может использоваться у больных с благоприятным прогнозом. При операциях у пациентов с III-IV стадиями заболевания и паллиативных вмешательствах показан наиболее простой и надежный способ реконструкции - пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной петле тощей кишки.
Хирургическое лечение при раннем раке желудка
При раннем раке желудка, не соответствующим критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство (А).
Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространенным формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. Учитывая низкую частоту поражения лимфатических узлов второго порядка, согласно рекомендациям Японской ассоциации по раку желудка (А) адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии при опухолях T1 является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов №7; 8а; 9 (лимфаденэктомия D1+).
Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция при раннем раке желудка обеспечивает лучшие непосредственные результаты и не ухудшает прогноз.
Аналогичные результаты получены и в отношении лапароскопической гастрэктомии.
Лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами (А).
Комбинированное лечение
На протяжении длительного времени у больных резектабельным раком желудка, перенесших радикальное хирургическое вмешательство в объеме R0 с лимфаденэктомией D2, была принята тактика строгого динамического наблюдения. В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможном улучшении результатов лечения при дополнении чисто хирургического компонента консервативной противоопухолевой терапией.
Адъювантная химиотерапия
При раке желудка pT2-4N1-3M0 (А) может быть назначена адъювантная химиотерапия, являющаяся стандартом в странах Азиатского региона.
В рандомизированных исследованиях показано, что назначение после хирургического лечения с D2-лимфодиссекцией перорального фторпиримидина S1 в течение 12 мес. при IIIII стадиях рака желудка привело к достоверному улучшению 3-летней ОВ с 70,1 до 80,1% , а назначение после операции режима XELOX на протяжении 6 мес - к увеличению 3летней БРВ с 59 до 74% (p<0,0001) при всех стадиях распространенности: II, IIIA, IIIB.
Адъювантную химиотерапию по схемам XELOX (CAPOX) (A) начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых осложнений и после нормализации клиниколабораторных показателей. Продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.
Роль трастузумаба в адъювантной терапии HER2+ рака желудка изучается.
Периоперационная химиотерапия
Возможна при опухоли pT2-4N1-3 (А).
Проводят 3 курса полихимиотерпии режимами CF, ECF, ECX или ЕОХ, далее, при отсутствии признаков нерезектабельности, выполняют операцию, после которой назначают еще 3 цикла аналогичной химиотерапии (суммарно 6 циклов).
Эффективность периоперационной химиотерапии у больных раком желудка была впервые показана в исследовании MAGIC (n=503), которое включало также больных с резектабельным кардиоэзофагеальным раком и аденокарциномой пищевода. Проведение комбинированного лечения позволило улучшить не только 5-летнюю БРВ, но и ОВ.
В схожем французском исследовании периоперационная химиотерапия по программе CF привела к достоверному увеличению 5-летней выживаемости: безрецидивной - с 19% до 34%, общей - с 24 до 38% (p=0,02).
Результаты этих исследований позволяют говорить о том, что периоперационная химиотерапия может являться альтернативной послеоперационной химиолучевой терапии при операбельном раке желудка при лимфодиссекции D0-1. Целесообразность дополнительного к хирургическому лечения при лимфодиссекции D2 остается спорной.
В настоящее время периоперационная химиотерапия включена в стандарты лечения больных операбельным раком желудка во многих европейских странах (А), при этом назначение адъювантной химиотерапии больным, не получавшим химиотерапию на предоперационном этапе, стандартом не является.
Послеоперационная химиолучевая терапия
В США в качестве стандарта адъювантного лечения принята химиолучевая терапия (А).
Лечение сопровождалось высокой токсичностью 3 и 4 степени. Результаты 10летнего наблюдения выявили улучшение безрецидивной (HR=1,51; p<0,001) и общей (HR=1,32; p=0,004) выживаемости при дополнении хирургического лечения химиолучевым вне зависимости от пола, расы, значения T и N, локализации опухоли (проксимальная или другие), индекса Маруямы, исключение составил диффузный подтип рака желудка (p=0,08). Лекарственная терапия местно-распространенного нерезектабельного и диссеминированной аденокарциномы желудка и пищеводно-желудочного соустья (ПЖС)