Общие принципы лечения
Цель современной терапии ХМЛ - максимальное подавление Ph-положительного опухолевого клона, предупреждение развития резистентности и обеспечение длительной выживаемости при хорошем качестве жизни. Основным средством терапии и стандартом лечения в настоящее время является применение ингибиторов тирозинкиназы (ИТК). Данные препараты имеют механизм таргетного (целенаправленного) воздействия на BCR-ABL-положительные опухолевые клетки и должны назначаться всем пациентам после подтверждения диагноза ХМЛ. Механизм действия ИТК обусловлен блокадой АТФ-связывающего кармана молекулы BCR-ABL, что лишает белок BCR-ABL тирозинкиназной активности, дающей опухолевым клеткам пролиферативное преимущество.
Соблюдение принципа непрерывного и постоянного воздействия на опухолевый клон является основой эффективности лечения. Перерывы в приеме ИТК могут способствовать снижению эффективности терапии и прогрессированию заболевания. Регулярный контроль результатов терапии с помощью цитогенетических и молекулярногенетических методов, своевременная оценка ответа и переключение на следующую линию терапии являются основополагающими для предупреждения развития резистентности при ХМЛ. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) рассматривается для пациентов ХМЛ ХФ с неудачей терапии 1 или последующих линий ИТК, а также в продвинутых фазах ХМЛ.
Терапия ИТК показана в непрерывном режиме - ежедневно, длительно, постоянно. Начальная доза их не зависит от пола, массы тела, роста, расы пациента. Прием препаратов можно начинать при любом числе лейкоцитов. Возможность отмены ИТК у пациентов со стабильным глубоким МО описана в разделе 6.
Снижение дозы и перерывы допустимы только при развитии интермиттирующих явлений токсичности 3-4 степени и постоянной негематологической токсичности 2 степени. При постоянном воздействии ИТК происходят редукция опухолевого клона и восстановление нормального гемопоэза, снижается риск прогрессии заболевания, увеличивается выживаемость пациентов. Достижение полного цитогенетического ответа (ПЦО) и большого молекулярного ответа (БМО) - это прогностические признаки длительной выживаемости без прогрессирования при условии постоянной терапии.
Критерии определения гематологического цитогенетического, молекулярного ответов при терапии ИТК у пациентов с ХМЛ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Критерии для гематологического, цитогенетического и молекулярного ответов [1,10,11].
| Вид ответа | Определение |
| Г ематологический (клиникогематологический) | |
| Полный (ПГО) | Лейкоциты менее 10 х 109/л Базофилы менее 5 % В гемограмме нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов Тромбоциты менее 450 х 109/л Селезенка не пальпируется |
| Цитогенетический1 | |
| Полный (ПЦО) | Ph-хромосома в метафазах не определяется (Ph+ 0 %) |
| Частичный (ЧЦО)2 | Ph-хромосома в 1-35 % метафаз (Ph+ 1-35 %) |
| Малый (МЦО) | Ph-хромосома в 36-65 % метафаз (Ph+ 36-65 %) |
| Минимальный (МинЦО) | Ph-хромосома в 66-95 % метафаз (Ph+ 66-95 %) |
| Отсутствие (нет ЦО) | Ph-хромосома в более 95 % метафаз (Ph+ >95 %) |
| Молекулярный3 | |
| БМО (МО3,0) | Соотношение BCR-ABL/ABL <0,1 % и >0,01 % по международной шкале (IS) |
| Глубокий МО | МО 4,0 | Соотношение BCR-ABL/ABL <0,01 и >0,0032 % по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве AbL >1000 |
| МО 4,5 | Соотношение BCR-ABL/ABL <0,0032 % и >0,001% по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве ABL >32 000 |
| МО 5,0 | Соотношение BCR-ABL/ABL <0,001 % по международной шкале (IS) или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве ABL >10 000 |
1В случае если СЦ И неинформативно, определение полного цитогенетического ответа может быть основано на результатах FISH (анализ не менее 200 ядер) при этом количество клеток, несущих химерный ген, не должно превышать 1 %
2Частичный цитогенетический ответ и полный цитогенетический ответ входят в понятие большой цитогенетический ответ (БЦО - Ph+ 0-35 %)
3Для оценки результатов молекулярно-генетического исследования по международной шкале (IS) необходим пересчет полученных данных с применением фактора конверсии. С целью исключения внутрилабораторной вариабельности изменение уровня BCR-ABL менее чем на 1 lg (в 10 раз от предыдущего значения) нуждается в подтверждении при повторном анализе