7.1 Ко-инфекция ЦМВ/ВИЧ
Особую значимость приобретает ЦМВ-инфекция связи с распространением ВИЧ-инфекции среди взрослого населения. Как оппортунистическая инфекция из группы герпетических, она лидирует (в том числе и в России) по частоте и значимости, развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ. При обследовании ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно при общей ЦМВ-инфицированности в 80% в большинстве случаев выявлены низкоавидные антитела, указывающие на сравнительно недавние сроки инфицирования данным вирусом.
При ослаблении клеточного иммунитета в результате ВИЧ-инфекции цитомегаловирус реактивируется и вызывает клинически выраженную инфекцию. У взрослых с ВИЧ-инфекцией ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. Данное заболевание встречается преимущественно у пациентов, не получавших лечения, чаще всего они узнают о ВИЧ-инфекции на момент установления диагноза ЦМВ-инфекции. В процесс могут быть вовлечены центральная нервная система, лёгкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система [1, 2, 3, 5, 20, 21, 22, 23, 24, 51, 59, 73, 74, 83, 93, 113, 130].
Наиболее часто диагностируют ретинит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты, гепатит. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.
Ретинит выявляют у 30 - 40% больных СПИДом, у которых содержание лимфоцитов CD4 в крови составляет менее 50 в мкл. Задержки в диагностике и лечении ЦМВ-ретинита всегда угрожают потерей зрения. При нарушениях зрения практически во всех случаях имеются поражения такой степени, которые не могут подвергаться полному обратному развитию даже на фоне адекватной терапии. Таким образом, ЦМВ-ретинит даже сегодня остается опасным заболеванием, независимо от того, что внедрение АРВТ привело к улучшению общего прогноза. Исход ЦМВ-ретинита в 40% случаев - слепота, несмотря на интенсивное лечение, т.к. терапия ЦМВ-инфекции может остановить прогрессирование процесса, но не вызвать его обратное развитие.
При уровне CD4+ менее 100 клеток/мкл основным дифференциальным диагнозом является хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii. При уровне CD4+ более 100 клеток/мкл ЦМВ-ретинит можно практически исключить, при этом более вероятны другие вирусные инфекции, а также нейросифилис.
ЦМВ-энцефалит развивается у ВИЧ-инфицированных при снижении числа лимфоцитов CD4 менее 50 в мкл, проявляется клиникой СПИД-деменции. Энцефалит часто и быстро прогрессирует, сопровождается нарушением функций черепным нервов, нистагмом, головными болями с лихорадкой. Кроме того, возможно развитие вялотекущая энцефалопатия, которая заканчивается слабоумием и полирадикуломиелопатией.
Форма с поражением надпочечников встречается у 60% ВИЧ-инфицированных пациентов с манифестной ЦМВ-инфекцией.
Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. У больных с иммунодефицитом манифестную цитомегаловирусную инфекцию следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и полирадикулопатия цитомегаловирусной этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом лекарств, алкоголя и наркотических, психотропных веществ. При наличии ретинита, хориоретинита проводят дифференциальный диагноз между ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, ВПГ-инфекцией, ВВЗ-инфекцией.
Таблица 1. Дифференциальный диагноз болезни, вызванной ВИЧ с проявлениями ЦМВ заболевания с другими инфекциями ВИЧ-инфицированных
Перечень критериев диагностики | Болезнь вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВБ | Токсоплазмоз | Пневмоцистная пневмония | Туберкулез |
Инкубационный период | 15-90 дней | 14-15 дней | 10 недель | 2-5 дней |
Температура | фебрильная | длительный субфибрилитет | субфибрилитет сменяющийся лихорадкой | постоянная или интермиттирующ ая лихорадка |
Синдром интоксикации | выражен | вариабелен | выражен | выражен |
Поражение лимфоузлов | генерализованная лимфаденопатия | генерализованная лимфаденопатия | не характерно | увеличение лимфатических узлов (преимущественн о шейных и подмышечных, реже паховых |
Поражения других органов и систем | гепатолиенальны й синдром | поражение сердечнососудистой системы (миокардит) | поражение сердечнососудистой системы | перикардит |
Поражение ЦНС | деменция, вентрикулоэнцеф алит, вялотекущая энцефалопатия, восходящая полирадикуломие лопатия (миелорадикулит) | энцефалит, очаговая симптоматика: гемипарезы, поражение черепно мозговых нервов, афазия, очаговые эпилептические припадки, поражение сенсорной системы | менингит | менингизм, очаговые неврологические нарушения |
Поражения глаз | ретинит, при осмотре глазного дна: периваскулярные желтовато-белые инфильтраты + кровоизлияния в сетчатку | хориоретинит, без геморрагического компонента, на сетчатке множественные очаги белого или кремового цвета на сетчатке | не характерно | не характерно |
Поражение ЖКТ | эзофагит, колит, язвенные поражения, склонны к прободению и кровотечению | не характерно | не характерно | энтероколит |
Поражение легких | пневмонит. интерстициальны е инфильтраты, затенения на рентгенограмме легких | не характерно | одышка в покое и непродуктивный кашель; диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющие ся от корней легких к периферии | прикорневая лимфоаденопатия , милиарные высыпания, наличие преимущественно интерстициальны х изменений и образованием плеврального выпота |
Поражение почек | белок в моче, увеличение количества эпителиальных клеток | не характерно | не изменены | не характерно |
Поражение надпочечников | снижение функциональной активности надпочечников | не характерно | не характерно | не характерно |
Уровень CD4 клеток | чаще менее 50 | менее 200 -100 | менее 200 | Не зависит |