6.1. Туберкулёз.
ВИЧ-инфекция повышает восприимчивость детей к заражению M. tuberculosis, увеличивает риск прогрессирования инфекции до заболевания активным туберкулёзом [1].
Рекомендовано во время каждого визита в центр профилактики и борьбы со СПИДом обязательно оценивать риск контакта ребенка с больным туберкулёзом. При выявлении контакта ВИЧ-инфицированного ребенка с больным туберкулёзом необходима консультация фтизиатра и обследование на туберкулёз [52, 86].
Рекомендовано обязательное обследование на туберкулёз ВИЧ-инфицированных детей с иммунодефицитом средней и тяжелой степени, а также ВИЧ-инфицированных детей с недостаточной прибавкой веса, с кашлем и лихорадкой, вне зависимости от стадии заболевания [3, 52, 86].
Комментарии: клинические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных детей при отсутствии иммунодефицита, как правило, не отличаются от клинических проявлений заболевания у детей без ВИЧ-инфекции. У детей с иммунодефицитом возможно нетипичное течение туберкулёза, высокий риск развития туберкулёзного менингита и микобактериального сепсиса, особенно у детей первого года жизни [3, 96 - 97].
Рекомендовано назначение ВИЧ-инфицированным детям стандартных схем лечения туберкулёза (при наличии лекарственной чувствительности) с включением изониазида** (Н), рифампицина** (R), этамбутола** (Е) и пиразинамида** (Z) в рамках 2-месячной интенсивной фазы лечения, с последующим переводом в фазу продолжения на 7 месяцев с включением изониазида** (Н) и рифампицина** (R) [52, 62, 104].
Рекомендовано для детей, при назначении противотуберкулёзной терапии учитывать возможные лекарственные взаимодействия между рифампицином** и антиретровирусными препаратами. При наличии внелёгочных проявлений и поражений ЦНС курс лечения туберкулёза продлевают до 12 месяцев [5, 80 - 81, 104].
При назначении изониазида** рекомендовано включать пиридоксин** в дозе 1 - 2 мг на кг массы тела (но не более 50 мг) [67, 104].
Рекомендовано ВИЧ-инфицированным детям с туберкулёзом назначение АРТ независимо от стадии заболевания и степени иммунодефицита [52, 97 - 98].
Комментарии: после начала лечения активного туберкулёза подключение АРТ рекомендовано в течение первых 2 - 8 недель от начала противотуберкулезной терапии (ПТТ) [52].
Для тяжелобольных детей возможно рассмотреть немедленное начало АРТ [104].
У детей, получающих АРТ, при назначении противотуберкулёзной терапии учитываются возможные лекарственные взаимодействия между рифампицином** и АРВП класса ИП [52].
ВИЧ-инфицированным детям с коинфекцией туберкулёзом необходимо назначение АРТ независимо от стадии заболевания и степени иммунодефицита [56, 124, 149].
Рекомендовано использовать предпочтительные схемы АРТ у ВИЧ-инфицированных детей с коинфекцией туберкулёзом:
- до 3-х лет: 2 НИОТ + NVP или RAL (с 2-х лет); 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC);
- старше 3-х лет: 2 НИОТ + EFV или RAL; 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC) [7, 52, 127].
Комментарии: не рекомендуется назначение NVP у детей, при его использовании для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции у матери; у девушек с уровнем CD4+> 250 мкл-1, у юношей с уровнем CD4+> 400 мкл-1.
Рекомендовано при назначении противотуберкулёзной терапии детям, получающим АРТ не применять неусиленные ритонавиром** ИП [154].
Рекомендовано при использовании в схеме АРТ с LPV/r увеличить дозу r до соотношения LPV 1:1 для создания в плазме крови терапевтической концентрации препарата [7, 52].
Рекомендовано для детей, получающих EFV - продолжение терапии 2 НИОТ + ННИОТ [7, 62, 126 - 127];
Рекомендовано детям от двух лет третьим препаратом назначать ИИ (RAL) [124].
Рекомендовано для детей, получающих NVP увеличить дозу препарата до 200 мг /м2 поверхности тела [112 - 113].
Рекомендовано детей, получающих одновременно NVP и рифампицин** наблюдать 1 раз в 8 - 10 недель [42, 113, 126].
Рекомендовано назначать ВИЧ-инфицированным детям профилактическое лечение туберкулёза изониазидом** в течение 9 месяцев при наличии положительных кожных проб или тестов на высвобождение иммуноглобулина гамма или при наличии контакта с больным туберкулёзом (даже при отсутствии положительных тестов на туберкулёз); при этом необходимо исключить активный туберкулёз [3, 62, 79, 86, 93 - 97].
Рекомендовано в случае подозрения на монорезистентность к изониазиду** принимать рифампицин** в течение 6 месяцев. Профилактика туберкулёза всегда проводится совместно с АРТ [5, 62].
Рекомендовано ВИЧ-инфицированным детям, получившим курс лечения туберкулёза, назначить профилактическое лечение изониазидом3 4 в течение ещё 6 месяцев [92 - 93].
Рекомендовано проведение вакцинопрофилактики туберкулёза детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, при исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» с использованием BCG-М [79, 86].