Транзиторный гипотиреоз
Транзиторный гипотиреоз обнаруживается по результатам неонатального скрининга у 1-2 % новорожденных. У недоношенных детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возраста 28-32 нед., перенесших тяжелую гипоксию или гнойно-септическое заболевание, — до 75% [30, 31].
Установлено, что транзиторный гипотиреоз более распространен в Европе (1 : 10 000), чем в США (1 : 50 000) [28]. По мнению некоторых авторов, это объясняется широким распространением йодного дефицита в Европейских странах [24, 71].
Гипотироксинемия недоношенных
Этот термин относится к патологии, возникающей у недоношенных новорожденных (особенно родившихся до 30 недель), у которых постнатальный подъем тироксина наименее выражен, а в первую неделю жизни происходит его падение ниже уровня концентрации в пуповинной крови. В последующие 3-6 недель происходит постепенное (в течение нескольких месяцев) повышение тироксина до концентраций, характерных для доношенных детей.
Транзиторная гипотироксинемия развивается у 85% недоношенных детей. В типичных случаях Т4 низкий, но сТ4, Т3 и ТТГ в пределах нормы (в отличие от транзиторного гипотиреоза, когда уровень ТТГ повышен). Причиной гипотироксинемии недоношенных считают функциональную незрелость гипоталамуса и недостаточный выброс ТРГ, а также снижение уровня ТСГ (вызванное голоданием, респираторным дистресс-синдромом и другими формами тяжелой перинатальной патологии) [26, 72].
Гипотироксинемия у недоношенных ассоциируется (даже с учетом поправки на другие перинатальные факторы риска) с увеличением смертности и заболеваемости в постнеонатальном периоде: увеличением длительности ИВЛ и кислородотерапии, увеличением частоты возникновения ВЖК, повреждений белого вещества мозга, ДЦП, задержек умственного развития. Однако не известно, является ли связь между низким уровнем Т3 или Т4 и краткосрочной заболеваемостью, смертностью и долгосрочной инвалидностью причинной или отражает тяжесть заболевания (состояния) самих недоношенных детей [73].
В респираторной системе тиреоидные гормоны необходимы для нормального синтеза сурфактанта [74] и механизмов абсорбции внутриальвеолярной жидкости [75, 76]. У недоношенных детей, с развившейся «болезнью гиалиновых мембран» определяется более низкий уровень Т3 и Т4, чем в контрольной группе [77]. На деятельность миокарда тиреоидные гормоны оказывают положительный инотропный и хронотропный эффекты [78], пренатальный уровень Т3 и Т4 и их постнатальное повышение имеют важное значение для сократимости и метаболизма сердечной мышцы [79]. У новорожденных, имеющих пороки сердца, требующих применения ИВЛ и других экстракорпоральных средств поддержания жизнедеятельности, уровень циркулирующих тиреоидных гормонов снижается [79]. Наконец, транзиторный гипотиреоз новорожденных (ТГН) ассоциирован с более поздним закрытием артериального протока [80].
По данным ряда обсервационных исследований больших когорт новорожденных, было показано, что низкий уровень тиреоидных гормонов в первые недели жизни сочетался с худшим неврологическим развитием [72]. В раннем детстве (18-24 месяца) дети, имевшие ТГН, отличались большей частотой когнитивных расстройств, чем дети, не имевшие подобных нарушений. Среднее снижение в группе по шкале психического развития Bayley составило 6,8-8,3 пункта, что примерно соответствует половине стандартного отклонения [81], а у более старших детей отмечено снижение IQ на 8,3 пункта [82]. Эта закономерность сохранялась и после перерасчета с учетом различных антенатальных и неонатальных факторов риска, которые могли влиять на психическое развитие. Было показано, что эти когнитивные нарушения сохранялись с возрастом [42], и проблемы со школьным обучением у детей, перенесших ТГН, возникали чаще, чем в контрольной группе [83].
Риск моторных и неврологических нарушений при ТГН также оказался повышен [84]. Помимо нарушений психического развития, ТГН ассоциирована с риском возникновения детского церебрального паралича, частота которого для детей, перенесших тяжелую ТГН, увеличивается в 2-6 раз [85].
При обследовании когорты недоношенных детей, рожденных между 24-й и 35й неделями беременности и развивших ТГН, было показано, что в 14 месяцев жизни у них по сравнению с контрольной группой были значимо снижены многочисленные показатели (например, общая и мелкая моторика, зрительно-пространственные способности, языковые навыки). Интересно, что, по данным указанных авторов, уровень свободного T4 на 2-й неделе жизни имел прогностическое значение в отношении развития многих из этих навыков, особенно языковых. То есть ТГН ассоциирована не только с общим снижением неврологического развития, но и с нарушением развития визуальных и лингвистических способностей. Тем не менее в настоящее время остается не вполне понятным вопрос, обусловлены ли эти нарушения непосредственно ТГН или ТГН является результатом других факторов, которые сами по себе приводят к указанным нарушениям развития [72].
Необходима ли дотация гормонов ЩЖ недоношенным детям с гипотироксинемией?
При низком уровне тироксина и стойком повышении уровня ТТГ, характерном как для преходящего, так и для необратимого гипотиреоза, лечение тироксином проводят до тех пор, пока не станет ясна природа гипотироксинемии. Однако надо ли назначать лечение при низком уровне тироксина в сочетании с нормальным уровнем ТТГ — вопрос спорный.
Начиная с 1980-х годов, ряд исследователей изучали влияние заместительной терапии Т4 и/или Т3 на психомоторное развитие недоношенных младенцев. Исходным посылом для этих исследований было изучение того, как заместительная терапия при ТГН отразится на заболеваемости (смертности) и неврологическом развитии детей. Необходимо заметить, что исследования, предпринятые в 1980-х годах, были выполнены в эру до использования сурфактанта и антенатального назначения глюкокортикоидов в рутинной клинической практике. Кроме того, исследования в первую очередь фокусировались не на неврологическом развитии детей, а на неонатальной смертности и заболеваемости [72].