Выше указывалось, что о вставлении головки можно судить по расположению родовой опухоли. Однако последняя быстро исчезает, не имеет четких границ и лишь приблизительно может указывать на вставление головки: при затылочном предлежании находится в области затылка, при лобном вставлении — в области лба и т. д. Мы пришли к заключению, что наиболее надежным морфологическим субстратом для точной оценки вставления головки является «область периостального застоя» крови (ОПЗ), которая впервые четко определена и сформулирована нами [3, 4]. Ранее многие писали о патологических изменениях надкостницы у детей, кровоизлияниях, отеке, застое, кефалогематомах, однако не описывали ОПЗ как морфологический феномен, не придавали значения ее границам, не проводили никаких измерений [7, 10, 17]. ОПЗ это область периостального застоя крови, имеющая четкие границы, с полнокровием вен под надкостницей, отеком и кровоизлияниями различных размеров. ОПЗ образуется ниже пояса соприкосновения головки в родовом канале матери, четко фиксирует вставление головки и хорошо видна при патологоанатомическом исследовании черепа. Некоторые патологоанатомы и судмедэксперты подтверждают наши данные о существовании ОПЗ [8, 9], но не использовали их для разработки способа определения вставления головки.
Таким образом, расположение ОПЗ на крыше черепа указывает на характер вставления головки. Ранее никто до нас не рассматривал ОПЗ в качестве возможного критерия оценки вставления головки. Патологоанатомы обычно не обращают внимания на расположение ОПЗ и не занимаются ретроспективной оценкой вставления головки. Они опираются на данные истории родов. В то же время при изучении ОПЗ у патологоанатомов появляется возможность контроля правильности оценки акушером вставления головки, а следовательно, за качеством ведения родов. Предлагаемый способ может быть использован в ретроспективной оценке нормального и патологического течения родов в случаях смерти плодов и новорожденных.
Практически способ определения характера вставления головки плода в родах осуществляется следующим образом. Делается поперечный разрез мягких тканей головы начиная с заушной области. Лоскуты ткани загибаются соответственно кпереди и кзади. При этом обнажаются кости черепа. Четко видны швы и роднички. Надкостница имеет разный цвет. В области застоя крови, где нередки точечные и пятнистые кровоизлияния, она приобретает красную окраску разной степени интенсивности. В областях вне застоя она имеет бледно-розовый, серо-синюшный или серо-белый цвет. Участок застоя крови, имеющий округлую форму и границы — это и есть область периостального застоя крови (ОПЗ). Как это изображено на представленных фотографиях, ОПЗ захватывает несколько костей черепа, причем на некоторых костях может наблюдаться отслойка надкостницы с образованием кефалогематом разных размеров (фото справа — небольшая кефалогематома на правой теменной кости на границе ОПЗ). На фотографиях крыши черепа стрелками обозначены границы ОПЗ (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Крыши черепа умерших новорожденных (вид сверху). Стрелками обозначена ОПЗ. На рисунке справа на границе ОПЗ определяется небольшая кефалогематома
Смещения мы оцениваем по локализации центра и краев (границ) ОПЗ. ОПЗ — это овал, соответствующий впереди идущей части головки. Центр этого овала (проводная точка головки) — это место пересечения линий от наиболее удаленных его краев во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По черепу новорожденного ребенка, прожившего 2 дня, изображенного на фотографии слева, можно сделать заключение, что ОПЗ смещена на правую теменную кость и вперед, то есть вставлялась асинклитически и с умеренным разгибанием. ОПЗ захватывает большой родничок. Судя по фотографии справа, головка у умершего новорожденного вставлялась с незначительным физиологическим асинклитизмом и с умеренным ее сгибанием (согнута недостаточно), так как проводная точка сместилась вперед на расстояние 3 сантиметра от малого родничка.
На ОПЗ мы прикладываем две линейки во фронтальной и сагиттальной плоскостях, на месте пересечения линий отмечаем центр, а от центра измеряем расстояние до перпендикулярных линий, отходящих от боковых углов большого и малого родничков. При этом мы получаем расстояние между центром ОПЗ и родничками. По данному расстоянию делаем заключение о вставлении головки. Результаты патологоанатомического исследования на материале плодов и новорожденных, рожденных при головном предлежании и умерших до 12-го дня жизни, позволили нам выработать критерии оценки вставления головки плода в родах в зависимости от расположения ОПЗ. Основные варианты смещений ОПЗ представлены схематически ниже.
Следует учесть, что размеры ОПЗ разные (в зависимости от размеров родового канала и размеров плода) и головка чаще вставляется асинклитически, то есть наблюдаются те или иные смещения ОПЗ в сторону от стреловидного шва. Хотя на представленной ниже схеме шести вариантов показано идеальное синклитическое вставление головки с расположением проводной точки вдоль стреловидного шва. Данные патологоанатомического исследования плодов и новорожденных, умерших от разных причин, свидетельствуют, что при затылочном предлежании головка у этих детей часто вставлялась асинклитически и с разной степенью сгибания, а иногда и с умеренным разгибанием. Можно экстраполировать эти данные и на выживших детей. Если не проводился точный ультразвуковой контроль за продвижением головки на всех этапах родов, то неправомерно на основе клинических данных утверждать, что у всех выживших детей с типичным передним видом затылочного предлежания проводной точкой явился малый родничок. Патоморфологическое исследование позволяет объективно оценивать характер вставления головки в родах.
1. Смещение центра ОПЗ вправо или влево от стреловидного шва свидетельствует об асинклитическом вставлении головки.
2. Расположение центра ОПЗ кзади от малого родничка свидетельствует о затылочном предлежании и гиперфлексии головки.
3. Расположение центра ОПЗ на уровне малого родничка и кпереди от него до 1 см свидетельствует о затылочном предлежании и о нормальном сгибании головки
4. Расположение центра ОПЗ на расстоянии до 2-3 см кпереди от малого родничка свидетельствует о затылочном предлежании с умеренным сгибанием головки.
5. Расположение центра ОПЗ на уровне средней трети стреловидного шва свидетельствует о затылочном предлежании с умеренным разгибанием головки.
6. Расположение центра ОПЗ на уровне большого родничка с отклонениями кпереди и кзади до 1,5 см свидетельствует о разгибательном переднеголовном вставлении головки.
7. Расположение центра ОПЗ кпереди от большого родничка на лобной кости свидетельствует о разгибательном лобном вставлении головки.
При заднем виде затылочного предлежания головка входит в широкую часть полости малого таза своим средним косым размером и проводная точка смещается ближе к большому родничку, следовательно, по ОПЗ можно реально описать характер вставления головки.
При патоморфологическом исследовании имеется возможность ретроспективной оценки характера вставления головки по локализации области периостального застоя. Использование предлагаемого способа диагностики вставления головки в практике патологоанатомов и судмедэкспертов будет нацеливать акушеров на внедрение новейших методов точной диагностики вставления головки, что будет способствовать изменению тактики ведения родов, снижению родового травматизма и перинатальной смертности.