К проявлениям акушерской травмы относятся повреждения и их последствия, которые непосредственно связаны с действиями акушера и акушерки. К самым бесспорным относятся разрезы на коже плода, которые возникают при операции кесарева сечения в момент разреза стенки матки (в среднем они встречаются у 2 % детей) и не имеют каких-либо значимых последствий. Встречаются случаи грубых повреждений плода при его извлечении или проведении плодоразрушающей операции при ошибочной диагностике смерти плода. Наличие массивных кровоизлияний в ткани в местах повреждений свидетельствует о том, что манипуляции проводились на живом плоде.
К акушерской травме относятся последствия родо-вспомогательных операций — акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Оперативное родоразрешение является фактором риска травматических повреждений. При использовании акушерских щипцов возрастает перинатальная смертность, чаще развивается ДЦП, чаще наблюдаются судороги у новорожденных и т.д. По нашим данным, у новорожденных, родившихся с помощью выходных акушерских щипцов, поражения ЦНС встречаются достоверно чаще (26,8%), чем при самопроизвольных родах (12,9%). Достоверно чаще (25,5%), чем при самопроизвольных родах, обнаруживаются поражения ЦНС у новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения.
При использовании для родоразрешения акушерских щипцов часто обнаруживались подкожные кровоизлияния, ссадины, нередко с отслойкой эпидермиса. Повреждения кожи иногда располагались в области лица. В большинстве случаев обнаруживались следы от ложек щипцов. Эти следы были слабозаметными в случаях наложения выходных щипцов или при смерти детей на 2-3-й дни жизни. Если акушерские щипцы накладывались правильно (битемпорально), то следы от ложек менее заметны; они имеют вид овалов вокруг ушных раковин с отеком в центре и точечными кровоизлияниями по окружности. В ряде случаев «овальные следы» от ложек щипцов определялись в области щек (впереди мочки уха) и в области лба. Это свидетельствовало об атипическом наложении ложек щипцов. В одном из наблюдений имело место наложение одной из ложек на левую половину лобной кости; при этом под надкостницей по ходу швов определялись множественные кровоизлияния. Наиболее выраженные кровоизлияния с пропитыванием тканей кровью, включая мышцы, определялись в височных областях, то есть в местах наибольшего давления от ложек щипцов, а также в теменно-затылочной области (предлежащей части головки). Часто обнаруживаются кефалогематомы. Разрывы мозжечкового намета нами выявлены в 46,2 % случаев, то есть почти в 2 раза чаще, чем у родившихся при самопроизвольных родах (23,8 %). У части детей определялись признаки сдавления головного мозга и различные внутричерепные кровоизлияния. У 2 из 26 исследуемых детей, рожденных с помощью акушерских щипцов, выявлены переломы позвоночника.
Применение акушерских щипцов ведет к переломам нижней челюсти и кровоизлияниям в окружающие ткани, возникающим при асимметричном их наложении, когда одна из ложек не охватывает весь лицевой череп, а ее конец давит на челюсть [6]. Эти данные находятся в соответствии с нашими выводами о нецелесообразности применения акушерских щипцов при асинклитическом вставлении головки. Ведь неполный охват головки плода одной из ложек может наблюдаться именно при асинклитически вставленной головке.
При использовании вакуум-экстрактора с целью родоразрешения определяются выраженные отечно-геморрагические изменения в мягких тканях головы вплоть до образования субапоневротических гематом. Обнаруживаются трещины костей черепа, чаще, чем при применении акушерских щипцов, выявляются разрывы тентория.
Суммируя исследуемые повреждения в случаях применения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора и сравнивая полученные результаты с частотой повреждений при самопроизвольных родах, можно заметить, что при указанных операциях достоверно чаще встречаются кефалогематомы, повреждения тентория (разрывы и кровоизлияния), разрывы серповидного отростка и СДК, то есть повреждения травматического характера.
Неправильная диагностика нарушений состояния плода ведет к ошибкам в выборе способа родоразрешения. Наиболее частой ошибкой является, по нашим данным, родоразрешение с помощью полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора в случаях функционального несоответствия между размерами головки и родовым каналом матери, проявляющегося затрудненными родами (дистоцией), вторичной слабостью родовой деятельности и внутриутробной «асфиксией». В случаях смерти после данных операций обнаруживаются грубые травматические повреждения: разрывы мозжечкового намета и серповидного отростка, переломы позвоночника, СДК и даже родовые травмы внутренних органов. Причем среди умерших оказалось много крупных плодов (с массой 4000 г. и выше). Нередки и травматические повреждения у матери особенно при использовании акушерских щипцов.
Акушеры недостаточное внимание уделяют диагностике асинклитизма, точно его не измеряют или считают его «физиологическим» и благоприятным для родов, а также не осознают, что любая степень асинклитизма является фактором риска родовой травмы черепа. Сдавление асинклитически вставленной головки в лобно-затылочном и бипариетальном направлениях приводит к усугублению неравномерного натяжения тентория. Таким образом, использование вакуум-экстрактора, как и акушерских щипцов, может привести к односторонним разрывам мозжечкового намета. При синклитическом вставлении головки сила натяжения равномерно передается от серповидного отростка на обе половины тентория, а при асинклитически вставленной — концентрируется на одной из ее половин, что чревато возникновением разрыва даже без дополнительного воздействия на головку акушерскими щипцами или вакуум-экстрактором. Полагаем, что при асинклитизме 1,5 см и более применение акушерских щипцов и вакуум экстрактора противопоказано.
Травматические повреждения плода минимальны, если кесарево сечение плановое, но значительно возрастают при проведении данной операции в родах при возникших показаниях. По нашим данным, поражения ЦНС наиболее часто встречаются, если операция кесарева сечения проводится в связи с поперечным положением плода и слабостью родовой деятельности. Наблюдаются разрывы мозжечкового намета, вен, субдуральные и другие кровоизлияния. В отдельных случаях у новорожденных, родившихся при кесаревом сечении, наблюдались эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга. Эпидуральные кровоизлияния чаще локализовались в грудном и поясничном отделах позвоночного канала, причем не было оснований рассматривать их как результат травматических повреждений (отсутствовали кровоизлияния в желтую связку, переломы позвонков, кровоизлияния в хрящевые пластинки и др.).