А. Анамнез [10, 11,14-18, 24-26]
1. Семейный анамнез: гипоспадия, ВГКН, крипторхизм, первичная аменорея, бесплодие у членов семьи.
2. Употребление матерью медикаментов во время беременности (синтетических андрогенов, противосудорожных препаратов, антиандрогенных препаратов, эстрогенов или прогестинов).
3. Вирилизация матери во время беременности (гиперплазия надпочечников у матери, вирилизующая опухоль надпочечников или яичников, дефицит ароматаз у плода).
4. Смерть новорожденных в анамнезе (смерть брата в раннем детстве возможна вследствие недиагностированной гиперплазии надпочечников).
5. Плацентарная недостаточность. Человеческий хорионический гонадотропин стимулирует в первом триместре синтез тестостерона в яичках плода.
6. Наличие родства родителей (риск аутосомно-рецесивных заболеваний).
Б. Объективное обследование [10, 11,14-18, 24-26]
1. Должен быть выполнен полный медицинский осмотр для оценки наличия любых проявлений дизморфизма.
Внешние гениталии должны быть тщательно осмотрены. Во время осмотра необходимо определить размер полового члена, ширину его тела, наличие гипоспадии, место расположения полового члена и уретрального отверстия, наличие отверстия вагины, пигментацию и симметричность мошонки или лабиоскротальных складок. Измеряется длина полового члена в растянутом состоянии от ветви лобковой кости до кончика головки. Длина менее 2,5 см у доношенных новорожденных мужского пола рассматривается как микропенис. Клитор шириной менее 6 мм считается нормальным. Наличие влагалища указывает на отсутствие эффекта андрогенов. Заднее срастание лабиоскротальных складок, короткая половая щель могут свидетельствовать о раннем внутриутробном влиянии андрогенов.
Вид наружных половых органов может измениться со временем, что требует повторного осмотра.
2. Оценить размер гонад, их положение, опущение.
Особенно важно пальпаторное исследование половых желез. Гонады ниже паховой связки, как правило, это яички. Но яичнико-яички и матка могут обнаруживаться в виде грыжи.
Если у новорожденного с неясным фенотипическим полом в паховых каналах или губно-мошоночных складках определяются половые железы, следует заподозрить неполную вирилизацию плода мужского пола. У вирилизированных девочек такая аномалия не встречается.
Наличие неопределенных гениталий с клиторомегалией или сформированным половым членом и пустой мошонкой вызывает подозрение, что это ребенок женского пола с вирилизацией под действием ВГКН.
3. Бимануальное ректальное обследование может выявить мюллеровы структуры (с этой целью эффективнее может быть использовано ультразвуковое обследование).
4. Обязательно измерение АД.
5. Выявление сопутствующих аномалий (табл. 5).
Таблица 5
Некоторые формы НПР, ассоциированные с врожденными пороками развития [24]
| Синдромы | Минимальные диагностические признаки |
| Синдром CHARGE | Синдром CHARGE обычно возникает спорадически. Компоненты синдрома: Coloboma — колобома, Heart defect — порок сердца, Atresia choanae — атрезия хоан, Retarded growth and development — задержка роста и развития, Genital anomalies — аномалии наружных половых органов, Ear anomalies — аномалии ушей. Иногда имеется гипопитуитаризм |
| Синдром VACTERAL | Синдром VACTERL чаще спорадический, но может быть обусловлен приемом половых гормонов на ранних сроках беременности. Компоненты синдрома: Vertebral anomalies — аномалии позвонков и других костей, Anal atresia — атрезия заднего прохода, Cardiac defects — пороки сердца, Tracheoеsophageal fistula — трахеопищеводные свищи, Radial dysplasia and Renal anomalies — дисплазия лучевой кости и аномалии почек, Limb anomalies — пороки развития конечностей (например, полидактилия) |
| Синдром Фрейзера (Fraser) | Хроническая почечная недостаточность, дисгенезия гонад с кариотипом 46,XY, женский фенотип |
| Синдром Аарскога (Aarskog) | Гипертелоризм, широкая переносица, развернутые кпереди ноздри, длинный фильтр, низко расположенные ушные раковины, короткие, широкие кисти рук, клинодактилия V пальцев рук, шалевидная мошонка и крипторхизм у мальчиков |
| Синдром Корнелии де Ланге (De Lange) | Олигофрения, микроцефалия, гирсутизм, сросшиеся густые брови, длинные ресницы, развернутые кпереди ноздри, короткий нос, длинный фильтр, низко расположенные уши, дефекты развития конечностей, крипторхизм у мальчиков |
| Синдром WAGR | Нефробластома, аниридия, интерсексуальное строение наружных гениталий и первичный гипогонадизм, умственная отсталость. Может наблюдаться как у детей 46,XY, так и у детей 46,XX |
| Синдром Робинова (Robinow) | Необычное лицо («лицо плода»), укорочение предплечий, интерсексуальные наружные гениталии, задержка роста с внутриутробного периода |
| Синдром Смита-Лемли Ошпы (Smith- Lemli-Opitz) | Микроцефалия, короткий нос с открытыми вперед ноздрями, птоз, синдактилия П-Ш пальцев стоп, интерсексуальные наружные гениталии, задержка роста с внутриутробного периода, умственная отсталость |
| Синдром Дрэша | Сочетание нефробластомы, аномалий половых органов и поражения почечных клубочков |
В. Дополнительная диагностика [10, 11,14-18, 24-27]
1. Лабораторные анализы включают определение электролитов сыворотки крови, мочевины, креатинина, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, тестостерона, активности ренина плазмы, гонадотропина и антимюллерова гормона. Образец крови, который может быть использован для будущих исследований, должен быть получен в течение первых 24 часов после рождения (тестирование первичных ферментативных дефектов ВДКН должно проводиться после 24 часов).