Концентрация сывороточного кортизола может варьировать в широких пределах в течение периода новорожденности. Существенное влияние на уровень циркулирующего кортизола оказывают:
- степень зрелости новорожденного;
- физиологический спад концентрации кортизола в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде;
- влияние дородового введения кортикостероидов (степень подавления ГГН- оси прямо пропорциональна суммарной дозе введенного антенатально дексаметазона и обратно пропорциональна времени между последней дозой кортикостероидов и родами);
- события, связанные со стрессом во время родов;
- низкие оценки по шкале Апгар;
- респираторный дистресс-синдром;
- необходимость проведения искусственной вентиляции легких;
- гипогликемия, инфекции и т. д.
Таким образом, при интерпретации «нормального» или «адекватного» ответа кортизола, следует принимать во внимание клинические обстоятельства, наличие или отсутствие признаков, указывающие на недостаточность коры надпочечников.
Дети с рефрактерной гипотензией и подлинной недостаточностью надпочечников имеют низкие концентрации сывороточного кортизола. Наибольшие трудности имеются при определении «нормального» диапазона кортизола у недоношенных детей, особенно в раннем неонатальном периоде (табл. 1). Сильно варьируют как базальная, так и пиковые сывороточные концентрации кортизола в первые 2 недели жизни. Кроме того, «эталон» одной временной точки не может быть применим к другому моменту времени. Сывороточная концентрация кортизола не может быть хорошим биомаркером для прогнозирования условий, связанных с транзиторной недостаточностью коры надпочечников (например, при БЛД). Низкие концентрации сывороточного кортизола могут означать недостаточность коры надпочечников у тяжелобольных недоношенных детей, но, с другой стороны, свидетельствовать о благополучии у относительно здоровых пациентов (сохранение высоких сывороточных концентраций кортизола, предположительно, «знак ответа на стресс») [19–22].
Таблица 1 Уровни кортизола, 11-дезоксикортизола (11-ДОК), альдостерона, 17-гидроксипрогестерона, активность ренина плазмы (АРП) и АКТГ в крови* (сводные литературные данные)
| Возраст | Кортизол, нмоль/л | АКТГ, пмоль/л | 11-ДОК, нмоль/л | Альдостерон, нмоль/л | АРП, нг/мл/ч | 17-гидроксипрогестерон, нмоль/л |
| Доношенные новорожденные |
| Пуповинная кровь | 220 ± 130 (138–469) | 49,8 ± 3,2 (11–125) | 9–16 | 2,1 ± 0,8** (1,11–5,54) | 4,0– 32,0** | 102,4 ± 3,2 (27,3–151,5) |
| 0–12 ч | 200 ± 90 | – | – | 2,2 ± 0,6 | – | – |
| 12–24ч | 100 ± 80 | 13,1 ± 2,7 (2,2–41) | – | 1,75 ± 0,6 (0,14–4,85) | – | – |
| 3–5 дней | 120 ± 80 | 11,1 ± 3,0 | – | 1,3 ± 0,6 | 9,1 ± 1,0 | – |
| 1–7 дней | 55–304 | 5,7–13,6 | 0,4–4 | – | 2,0–35,0 | – |
| 1–2 нед. | 80 ± 20 | 7,7 ± 1,4 | – | 1,3 ± 0,4 | – | 2,8–6,2 |
| 3–4 нед. | – | – | – | 2,0–35,0 | – | 2,1–6,1 |
| 1–6 мес. | – | – | – | – | – | 0,4–4,2 |
| 6–12 мес. | 130 ± 30 (80–630) | 4,2 ± 0,7 (5,7–13,6) | < 0,3–4,5 | – | 3,6+1,2 (2,4– 37,0) | – |
| 1–2 года | – | – | – | – | 1,7–11,2 | 0,5–1,4 |
| 2–10 лет | 83–580 | 0–9,2 | 0,6–4,5 | – | 1,0–6,5 | 0,1–2,7 |
| Недоношенные новорожденные |
| Пуповинная кровь | – | – | – | – | 3,3+3,4 | 56,2 ± 6,6 |
| 5–7 дней | 9,2–9,8,*** мкг/мл | – | – | – | 1,6 ± 0,01 | 13,5 ± 0,7 |
| * — У детей старше 3–4-недельного возраста максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 7–8 ч, минимальные — в 18–20 ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50 % от утренних показателей. ** — АРП и альдостерон исследуют в пробах крови, взятых натощак при горизонтальном положении тела и на фоне диеты с нормальным содержанием натрия. *** — Фактор конверсии 1 нг/мл = 2,76 нмоль/мл |
Необходимо отметить, что вышеуказанные закономерности имеют и другие функциональные системы. И в этом, по нашему мнению, кроится большая загадка. Поясним, что мы имеем в виду. Возьмем достаточно банальный пример: повышение количества лейкоцитов при развитии инфекционного процесса. Хорошо это или плохо? С одной стороны, это свидетельство того, что организм «отвечает» на инфекционный агент. С другой, не всегда «количество» свидетельствует о «качестве». И может возникнуть ситуация, когда лейкоциты при развитии инфекционного процесса являются «функционально неполноценными», и тогда организм выработкой их большого количества старается заместить «недостающее качество». Еще один аспект, касающийся лабораторной диагностики. Хотелось бы обратить внимание на него. Суть его в следующем: «однократно взятый анализ, за исключением особых случаев, является неинформативным». Приведем пример. Определение концентрации фибриногена. Как правило, его относительно высокий или нормальный уровень позволяет считать врачу, что у больного отсутствует ДВС-синдром. Но так ли это? Например, при септическом процессе. Позволим себе сказать, что «его однократное определение в данной клинической ситуации свидетельствует только об одном — в момент определения концентрация фибриногена была такая-то, предположим, в пределах нормальных величин». Заметим, была нормальной, даже не смотря на развивающийся ДВС-синдром. Почему? Потому что, трактуя полученный анализ, необходимо вспомнить, что фибриноген является полифункциональным белком. Кроме того, что он I фактор свертывания крови, он еще и «острофазовый белок». То есть его концентрация будет увеличиваться при любом воспалении. А теперь представим себе, что у данного конкретного больного его продукция превышает синтез. Что будет? При активно текущем ДВС-синдроме с потреблением фибриногена, его концентрация будет долго оставаться нормальной. Поэтому однократно взятый анализ, как правило, малоинформативен. Для полноценной трактовки необходима динамика, в том числе и лабораторных данных.