Как было указано ранее, при физиологическом течении беременности плод до 30– 32 недель не подвергается воздействию высоких концентраций глюкокортикоидов, потому что ГГН-ось плода подавляется пассивной передачей небольшого количества кортизола материнского происхождения. После рождения этот недостаток глюкокортикоидного воздействия у недоношенных детей может реализовываться в недостаточной выработке эндогенного сурфактанта с развитием СДР (болезни гиалиновых мембран). Установлено, что недоношенные дети, требующие введения сурфактанта для лечения СДР, имеют более низкие концентрации кортизола в течение раннего неонатального периода [7–9].
Одной из первых попыток терапии СДР у недоношенных детей, было назначение высоких доз гидрокортизона в течение первых 2 дней после рождения. Эта терапия не была успешной, что вполне объяснимо. Время, необходимое для активации синтеза поверхностно-активных веществ, в том числе сурфактана в альвеолах легких, при применении экзогенных стероидов составляет от 48 до 72 часов. С другой стороны, пренатальное введение экзогенных глюкокортикоидов матери стало общепринятой тактикой предотвращения развития тяжелых СДР и, как следствие, развития тяжелых осложнений, например ВЖК. Незрелость коры надпочечников у глубоко недоношенных детей — фактор риска развития БЛД (снижение способности производить кортизол может приводить к значительному усилению воспалительной реакции, в том числе асептической, в легких) [7–9], на что мы уже обращали внимание выше.
«Незрелость» коры надпочечников также может привести к «относительной надпочечниковой недостаточности» у недоношенных, особенно родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, проявляющейся гипотензией и недостаточной тканевой перфузией. У недоношенных детей уровень АД напрямую коррелирует с выработкой кортизола. Терапия гидрокортизоном в данной клинической ситуации приводит к повышению давления у младенцев, имеющих гипотонию и низкие значения кортизола. Дети, родившиеся с ЭНМТ, имеют худший прогноз при низких концентрациях кортизола и сниженной реакции на АКТГ. Относительная надпочечниковая недостаточность у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении может внести существенный вклад в заболеваемость и смертность данной группы детей.
Однако не известно, какой уровень кортизола у недоношенных новорожденных является диагностически и прогностически значимым для развития «относительной» надпочечниковой недостаточности. Соответственно, неизвестны концентрации кортизола, требующие коррекции [7–10].
Считают, что низкие концентрации кортизола у младенцев, родившихся с ЭНМТ, определяемые в 12–48 часов и на 5–7-й день жизни не могут помочь идентифицировать новорождённых с высоким риском неблагоприятных исходов. Гипотония как признак относительной надпочечниковой недостаточности у младенцев, родившихся с ЭНМТ, в большей степени связана с гестационным возрастом, чем с концентрацией кортизола. Некоторые глубоко недоношенные новорождённые, имеющие неблагоприятные результаты, могут иметь низкие концентрации кортизола, однако этот критерий сам по себе не достаточен для прогнозирования развития у них неблагоприятных исходов, например БЛД [7–10]. Необходимо отметить, что вышеприведенные данные отражают общие закономерности, выявляемые у глубоконедоношенных детей. В свое время при выделении вариантов сепсиса у новорожденных детей, мы столкнулись с тем, что глубокая недоношенность нивелирует все различия, и прежде всего лабораторные, характерные для того или иного варианта [11].
Напротив, высокие концентрации кортизола у данного контингента связаны с развитием тяжёлых ВЖК, а чрезвычайно высокие — с большей заболеваемостью и смертностью. То есть повышенный уровень кортизола тоже может служить маркером для выявления младенцев, родившихся с ЭНМТ, наиболее уязвимых по развитию неблагоприятных исходов, и в какой-то степени служить «маркером прогноза» [7–10].
По нашему мнению, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального времени контроля концентраций кортизола у глубоконедоношенных детей, а также влияния изменения уровней на частоту развития и патогенез тяжелых осложнений и, прежде всего, развитие ВЖК.