Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Лечение

Общие принципы [22, 30, 39–41, 45, 48, 53, 55, 61]

  • Цель терапии ВДКН — замещение потребности в глюкокортикоидах и минералокортикоидах при нормальных условиях и при стрессе, для того чтобы предотвратить развитие недостаточности надпочечников и накопление вследствие чрезмерной секреции АКТГ предшественников гормонов, которые вызывают маскулинизацию.
  • Дети с классической формой ВДКН и симптоматические пациенты с неклассической формой заболевания требуют введения глюкокортикои­дов. Бессимптомные больные с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников, как правило, не требуют лечения.
  • Дети с признаками нарушения половой дифференцировки должны тщательно наблюдаться в плане возможного развития симптомов сольтеряющей формы ВДКН. Электролитные нарушения при сольтеряющей форме манифестируют в возрасте от нескольких дней до 3 недель (самое позднее в возрасте 1 месяца) и могут наблюдаться и у больных детей с нетяжелой вирилизацией. На протяжении первых недель жизни следует тщательно, через день, контролировать массу тела, баланс жидкости и уровень электролитов крови для своевременного выявления гипонатриемии или гиперкалиемии. При легких проявлениях сольтеряющей формы ВДКН, электролитные нарушения могут манифестировать на фоне интеркуррентных заболеваний.
  • Дети с дегидратацией, гипонатриемией, гиперкалиемией (возможность наличия сольтеряющей формы ВДКН!), должны получить внутривенно изотонический раствор натрия хлорида (20 мл/кг или 450 мл/м2) в течение первого часа, для того чтобы восстановить внутрисосудистый объем и АД. Эта доза может быть повторена, если АД остается низким. Растворы глюкозы вводятся при гипогликемии и включаются в программу регидратации после введения болюсной дозы изотонического раствора натрия хлорида.

  • При подозрении на наличие нарушения функции надпочечников, после набора проб крови для измерения уровня электролитов, глюкозы, кортизола, альдостерона и 17- гидроксипрогестерона, ребенку вводятся глюкокортикоиды. Лечение не должно откладываться до получения подтверждающих лабораторных результатов.
  • Детям с подозрением на дефицит 21-гидроксилазы после проведения лабораторных анализов нужно начать введение гидрокортизона внутрь в дозе 20 мг/м2/сут, разделенной на 3 приема через каждые 8 часов.
  • Препаратом выбора для детей с открытыми зонами роста является таблетированный гидрокортизон (кортеф), который принимается троекратно в сутки в равных дозах и через равные промежутки времени. Имея короткий период полужизни, гидрокортизон оказывает минимальное супрессивное воздействие на процессы роста ребенка по сравнению с другими глюкокортикоидными препаратами. У детей пубертатного и постпубертатного возраста возможно применение пролонгированных препаратов — преднизолона и дексаметазона [45, 55, 61].
  • Средние суточные дозы гидрокортизона составляют 10–20 мг/м2. Указанные дозы выше, чем физиологическая секреция кортизола: 7–9 мг/м2 — у новорожденных и грудных детей и 6–7 мг/м2 — у детей старшего возраста. Применяемые супрафизиологические дозы глюкокортикоидов при лечении ВДКН необходимы для подавления гиперсекреции андрогенов и предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности [45, 55, 61].
  • После стабилизации состояния, детям с ВГКН проводится длительная заместительная гормональная терапия (в зависимости от типа выявленных нарушений). Глюкокортикоидную терапию необходимо тщательно контролировать.
  • Первоначальная суточная доза гидрокортизона у детей первого года жизни может достигать 20–25 мг/м2. Однако следует избегать длительного применения этих доз у ребенка. В среднем у детей старше 1 года суточная доза гидрокортизона должна составлять 10–15 мг/м2.
  • Контроль адекватности терапии дефицита 21-гидроксилазы основан на данных гормонального обследования (определение уровня 17 гидроксипрогестерона сыворотки крови, а также дополнительно уровня андростендиона в крови и экскрецию прегнантриола с мочой) и показателях физического развития (мониторинг роста, веса, ежегодная оценка костного возраста у детей старше 2 лет). Желательно поддерживать уровень 17-гидроксипрогестерона на верхних пределах нормы или несколько выше нормальных для возраста значений (чтобы избежать передозировки препаратов). Измерение концентрации АКТГ в плазме мало помогает в корректировке доз глюкокортикоидов [45, 55, 61].
  • У растущего ребенка долгосрочная заместительная глюкокортикоидная терапия должна быть сбалансирована для предотвращения симптомов надпочечниковой недостаточности, и в то же время должна позволять ребенку расти с нормальной скоростью и не приводить к развитию симптомов избытка глюкокортикоидов. Дозировка должна быть адаптирована к каждому пациенту. В настоящее время нет доступных препаратов, способных имитировать суточный ритм физиологической секреции кортизола.
  • Все пациенты с сольтеряющей формой нуждаются в заместительной терапии минералокортикоидами. Нужно контролировать и корригировать дотацию минералокортикоидов и натрия.
  • Препарат с минералокортикоидными свойствами — флудрокортизон (кортинефф). Стартовая доза составляет 0,05–0,2 мг/сут. У новорожденных детей потребность в минералокортикоидах самая высокая — 0,1–0,3 мг/сут. В большинстве случаев необходим двукратный прием кортинеффа в утренние часы (7.00) и в дневное или раннее вечернее время (15.00–18.00). С возрастом потребность в минералокортикоидах снижается.
  • Младенцы с сольтеряющей формой нуждаются в дотации хлорида натрия (1– 4 г/сут делятся на 4 приема и даются вместе со смесью или водой для питья). При подобранной дозе минералокортикоидов дотация соли может быть не показана.
  • Коррекция дозы проводится на основании наличия клинических симптомов дефицита минералокортикоидов: плохого аппетита, частых срыгиваний, рвоты, плохой прибавки в весе, сниженного тургора кожи, низкого АД. О необходимости увеличения дозы свидетельствуют повышение уровня калия и снижение уровня натрия в крови, рост активности ренина плазмы.
  • Хотя дефект синтеза альдостерона клинически проявляется только при сольтеряющей форме, субклинический дефицит альдостерона может иметься при всех формах дефицита 21-гидроксилазы. Активность ренина плазмы необходимо измерять всем пациентам вне зависимости от наличия симптомов потери соли. Поскольку повышение активности ренина предшествует развитию клинических симптомов потери соли, назначение кортинеффа пациентам с повышенной активностью ренина позволит предотвратить сольтеряющий криз. Кроме того, назначение минералокортикоидных препаратов уменьшает потребность в глюкокортикоидах, следовательно, делает возможным достижение максимального конечного роста.
  • Клиническими симптомами передозировки минералокортикоидов являются отеки, тахикардия, повышение АД. Лабораторные признаки — тенденция к гипокалиемии и сниженный уровень активности ренина плазмы [45, 55, 61].
  • Надпочечники ребенка, имеющего классическую ВГКН, не могут обеспечить синтез достаточного количества кортизола в стрессовой ситуации для предотвращения развития острой надпочечниковой недостаточности. Дети требуют дотации гидрокортизона при таких ситуациях, как заболевания, протекающие с лихорадкой (температура тела более 38,5 °C), гастроэнтерит с обезвоживанием, травмы и операции под общим наркозом (но не требуют во время эмоционального стресса или перед физической нагрузкой). Во время заболевания умеренной тяжести необходимо увеличение обычной поддерживающей дозы гидрокортизона в 2–3 раза при энтеральном введении. В случае рвоты — переход на парентеральное введение (50– 75 мг/м2 гидрокортизона внутримышечно или внутривенно). При серьезной операции (за 24 часа до и после операции) вводится увеличенная в 2–3 раза доза гидрокортизона (75 мг/м2 в сутки, разделенные на 3–4 внутривенных введения). При улучшении — уменьшение дозы до поддерживающей в течение нескольких дней и переход на энтеральное введение. Возможно введение эквивалентной дозы метилпреднизолона или дексаметазона.
  • Пациенты не должны голодать во время острых заболеваний, маленькие дети нуждаются в это время в дотации глюкозы и электролитов (риск развития гипогликемии и электролитного дисбаланса). При избыточной массе тела — ограничение калоража.
  • Ограничения физической активности не нужны, если проводится соотвествующая заместительная терапия.
  • Наряду с консервативной терапией девочкам с классическими формами ВДКН проводится хирургическая коррекция наружных гениталий. Феминизирующая пластика наружных гениталий включает резекцию клитора с сохранением сосудисто- нервного пучка, головки и препуциальной кожи, формирование входа во влагалище. При большой степени вирилизации гениталий может потребоваться второй этап оперативного лечения (вагинопластика) после полового созревания. У девочек с высокой степенью вирилизации (по Прадеру ≥ 3) клиторальная и промежностная реконструкции должны проводиться в младенчестве (традиционный подход) и выполняться опытным хирургом. Решение об операции принимается консилиумом специалистов (детский хирург, уролог, детский эндокринолог, генетик, психиатр) после обсуждения проблемы с членами семьи. Нет рандомизированных контролируемых исследований, которые бы рекомендовали лучший возраст или лучшие методы феминизирующих операций. Если ВГКН сопровождается дефицитом половых гормонов, для стимуляции развития вторичных половых признаков в пубертатном возрасте проводят заместительную терапию андрогенами или эстрогенами.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Лечение
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу