Особенности выхаживания ребенка от матери с СД
1. Кювез или кроватка с подогревом (профилактика гипотермии)
2. Оксигенотерапия (кислородная палатка, ВВЛ или ИВЛ по состоянию)
Лечение дыхательной недостаточности проводится путем оксигенотерапии (с помощью маски, палатки, СРАР), при тяжелом РДС (6 баллов и выше по шкале Даунс, Сильверман) применяется ИВЛ.
Задачей респираторной терапии у новорожденных с РДС является: поддержание артериального раО2 на уровне 50-70 мм.рт.ст., раСО2 - 45-60 мм.рт.ст., рН - 7,25 - 7,4.
Детям, родившимся на сроке гестации менее 31 недели и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале проводится заместительная терапия экзогенным сурфактантом, вводимым эндотрахеально.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, применяют также седативные средства. Предпочтение отдают оксибутирату натрия (ГОМК) и препаратам бензадиазепинового ряда (седуксен, реланиум).
3. Кормление каждые 2 часа без ночного перерыва первые 2 суток (при отсутствии сосательного рефлекса - кормления через назогастральный катетер)начинают в первые 1,5-2 ч после рождения.
4. Учитывая, что в первые часы и сутки после рождения в крови быстро снижается уровень глюкозы (до очень низких - 1,1 ммоль/л - 2 ммоль/л) необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови начиная с рождения (см. диагностика). Существует следующая генеральная тактика поведения в зависимости от уровня глюкозы в крови новорожденного:
- при тщательном наблюдении и выявлении уровня глюкозы ниже, чем 2,6 ммоль/л дополнительное вмешательство (парентеральное введение глюкозы) необходимо, если глюкоза не повышается после кормления или если у новорожденного выявлены признаки гипогликемии
- при выявлении уровня менее чем 1,1-1,4 ммоль/л - внутривенное введение глюкозы с целью восстановления его и дальнейшего поддержания на уровне более 2,6 ммоль/л. Необходимость поддержания уровня более 2,6 ммоль/л объясняется как необходимый запас безопасности для новорожденного (при более низких уровнях риск поражения ЦНС из-за гипогликемии повышается).
- в случае наличия у новорожденного явной симптоматики персистирующей или возвратной гиперинсулинемической гипогликемии вероятно более предпочтительным является поддержание уровня глюкозы более 3,3 ммоль/л.
Очень трудно определить какому новорожденному могут быть необходимы большие дозы вводимой глюкозы для поддержания эугликемии.
Предлагаются следующие варианты терапии гипогликемических состояний у новорожденных с явными симптомами гипогликемии: см. протокол коррекции гипогликемии
Необходимо помнить, что вслед за струйным введением и созданием быстрого повышения концентрации глюкозы в крови и в нормальном состоянии происходит повышение уровня инсулина. У таких детей (с гиперинсулинемией) происходит резкий подъем уровня инсулина с быстрым падением сахара в крови (существует риск возврата гипогликемического состоянии).
- все время необходим контроль уровня глюкозы в крови. Если при вышеописанной тактике введения уровень глюкозы сохраняется менее 2 ммоль/л необходимо увеличить скорость введения на еще 2мг/кг/мин, что может увеличить концентрацию вводимой глюкозы. При необходимости в/в введения 12,5% раствора в количестве большем чем 80-100мл/кг/сутки существует риск развития склероза периферической вены, поэтому необходима катетеризация центральной вены.
5. Для поддержания баланса уровня глюкозы в крови необходимо помнить о важности энтерального кормления (или дополнительного парентерального питания - присутствие белков и жиров)
6. При отсутствии эффекта дополнительно назначают глюкагон или преднизолон = см. протокол коррекции гипогликемии
Если уровень глюкозы в крови в течение 12 часов стабилен (состояние эугликемии), введение парентерально глюкозы проводится из расчета 1-2 мг/кг/мин сухого вещества глюкозы при достаточном энтеральном питании, при этом надо помнить, что при данной скорости введения перед кормлением уровень глюкозы в крови должен быть не ниже 2,6 ммоль/л
7. Коррекция электролитного состава крови препаратами Са, Mg: В/в введение 10% глюконата кальция 1 - 2 мл/кг (1 мл 10% глюконата кальция струйно медленно, затем поддерживающая доза микроструйно в/в в растворе глюкозы или перорально (с глюкозой) в дозе 2 - 8 мл/кг. Введение кальция рекомендуется проводить под контролем ЭКГ-мониторинга из-за возможного развития брадикардии и аритмий (особенно при струйном введении). Кроме того, необходимо помнить о возможности развития гиперкальциемии, кальцификатов в почках, тяжелого склероза периферических вен.
Практическое использование препаратов магния у новорожденных в неонатальном периоде ограничено подтверждением лабораторных данных гипомагниемии. Коррекция должна проводиться при лабораторно доказанной гипомагниемии, либо при некупируемой гипокальциемии (возможно из-за сопутствующей гипомагниемии). Учитывая высокую частоту использования препаратов магния во время беременности и родах (лечение гестозов и артериальной гипертензии), а значит и возможно высокий уровень магния в крови новорожденного, практическое использование препаратов магния в неонатальном периоде ограничено.
8. Терапия инфекционных осложнений.
Бактериологическое обследование проводится сразу после поступления ребенка в детское отделение. При необходимости проводится микробиологическое и вирусологическое обследование (на хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус).
Вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии новорожденному решается после объективной оценки степени риска реализации инфекции в каждом конкретном случае.
Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются: наличие двух или более симптомов инфекционного процесса, наличие двух или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен.