3.1. Классификация тромботических микроангиопатий (ТМА)
Тромботические микроангиопатии классифицируют на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), типичный ГУС и атипичный ГУС, этиология и патогенез которых установлены.
ТТП, обусловленная аномалиями ADAMTS-13 (активность менее 5%)
- генетическими
- приобретенными (аутоантитела, прием тиклопидина или клопидогрела)
ГУС, индуцированный инфекцией:
- типичный ГУС = STEC-ГУС: шига (STEC)- и веротоксин (VTEC)- продуцирующими бактериями -энтерогеморрагической Е.тк, штамм О 157:Н7 и другие штаммы, а также Shigella dysenteriae I типа
- Streptococcus рneumoniae, продуцирующим нейраминидазу
Атипичный ГУС, обусловленный генетическими нарушениями или изменениями иммунной системы, приводящими к патологии системы комплемента:
- Мутациями генов регуляторных белков и компонентов комплемента CFH (фактор H), MCP (мембранный кофакторный протеин), CFI (фактор I), THBD (тромбомодулин), CFB (фактор B), и C3
- Антителами к CFH
Наряду с первичными, существуют многочисленные вторичные ТМА, развитие которых связано с различными заболеваниями или состояниями. К ним относятся:
- Беременность и роды: преэклампсия-эклампсия, HELLP-синдром
- Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия, антифос-фолипидный синдром (АФС)
- Злокачественные опухоли
- Инфекции: ВИЧ, грипп H1N1
- Другие заболевания: злокачественная артериальная гипертензия, гломерулопатии
- Метилмалоновая ацидурия с гомоцистеинурией
- Лекарственная терапия: хинин, интерферон, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такроли-мус), ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус), противоопухолевые препараты (цисплатин, гемцитабин, митомицин, ингибиторы VEGFu тирозинкиназы — бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб), пероральные контрацептивы, валациклавир
- Ионизирующее излучение
- Трансплантация солидных органов и костного мозга
Комментарий: В ряде случаев возможно сочетание у пациента нескольких причин, ведущих к развитию ТМА. В частности, установлено, что 22% больных STEC-HUS имеют мутации генов системы комплемента, поэтому в подобных случаях STEC-инфекцию скорее следует рассматривать как триггерный механизм активации комплемента, приведший к развитию аГУС, чем как самостоятельное заболевание. Недавно было показано, что при ГУС, ассоциированном с беременностью, более чем у трех четвертей пациенток выявляют мутации регуляторных белков системы комплемента. Активация комплемента характерна для некоторых системных заболеваний, в первую очередь, СКВ и АФС, что позволяет рассматривать их как заболевания, коморбидные аГУС. Таким образом, следует считать генетические аномалии комплемента не причиной, а фактором, предрасполагающим к развитию ТМА.