Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) являются широко распространенным прогрессирующим осложнением ХБП и характеризуются системным нарушением минерального и костного метаболизма.
Прогрессирующая потеря массы действующих нефронов вследствие ХБП приводит к снижению способности почки экскретировать фосфаты (Р). Повышение уровня Р сыворотки служит сигналом для включения компенсаторных механизмов, призванных поддерживать оптимальный гомеостаз. Так, фактор роста фибробластов 23 (FGF23, гормон фосфатонин), синтезируемый остеоцитами и остеобластами в ответ на гиперфосфатемию, снижает реабсорбцию Р в проксимальных канальцах и подавляет активность 1ɑ- гидроксилазы, трансформирующей 25(OH)D в 1,25(OH)2D, уменьшая D-зависимую абсорбцию Р в кишечнике. Благодаря этому компенсаторному механизму уровень Р сыворотки длительно остается в пределах нормы, а свидетельством избыточной фосфатной нагрузки является повышение фракционной экскреции Р с мочой. Поскольку постоянно повышенный уровень FGF23 необходим для поддержания нормального сывороточного Р, неизбежно пролонгируется подавление синтеза кальцитриола, что приводит к снижению абсорбции кальция (Са) и развитию гипокальциемии. Таким образом, начальным событием развития МКН наряду с повышением уровня сывороточного Р и снижением синтеза кальцитриола считается повышение продукции FGF23.
Дефицит кальцитриола (с последующей гипокальциемией) возникает не только вследствие ингибирующего влияния FGF23 на активность 1ɑ-гидроксилазы, но так же обусловлен прогрессирующей деструкцией проксимальных канальцев (места образования кальцитриола), дополнительной супрессией 1ɑ-гидроксилазы ацидозом, некоторыми накапливающимися при уремии соединениями (ксантин, мочевая кислота), снижением запасов предшественников кальцитриола (холекальциферол, эргокальциферол) из-за нутритивных проблем и др.
Гипокальциемия, в свою очередь, запускает еще один важный компенсаторный механизм повышает секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) главными клетками паращитовидных желез (ПЩЖ). Поддержание уровня Са сыворотки в узких пределах крайне важно для нормального функционирования всех систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой и передачи сигнала в нейро-мышечных синапсах). Быстрота восстановления потерь Са осуществляется за счет резорбции костной ткани (легкодоступного резервуара Са в организме) под воздействием ПТГ, стимулирующего остеокласты, и, во вторую очередь, за счет активации 1ɑ-гидроксилазы, повышения синтеза D-гормона и увеличения кишечной абсорбции Са. Для выведения избыточного Р, высвобождающегося из кости и всасывающегося в кишечнике параллельно с Са, ПТГ обладает фосфатоническими свойствами и, подобно FGF23, снижает реабсорбцию Р в проксимальных канальцах. Повышающаяся по мере прогрессивной потери почечной паренхимы нагрузка Р приводит к все возрастающей гиперплазии ПЩЖ с гиперсекрецией ПТГ и формированию аденомы.
Постоянное повышение обмена и ремоделирования кости ведет к нарушению её архитектоники, снижению минерализации и прочности, что повышает риск и частоту переломов.
У людей без патологии почек FGF23 ингибирует секрецию ПТГ, однако у пациентов с ХБП этого не происходит вследствие дефицита фактора Klotho, экспрессированного в канальцах и ПЩЖ и обеспечивающего взаимодействие FGF23 с рецепторами.
FGF23, независимо от фактора Кlotho, приводит к гипертрофии левого желудочка, что повышает сердечно-сосудистую и общую летальность пациентов с ХБП 5D ст, неконтролируемые гиперфосфатемия и гиперкальциемия сопровождаются избыточным образованием и отложением в эластичном каркасе медианной оболочки сосудов кальцийпротеиновых частиц, состоящих из гидроксиапатита и фетуина. Этот процесс провоцирует изменение фенотипа гладкомышечных клеток сосудов с трансформацией в хондрои остеоцитоподобные клетки, что способствует медианной кальцификации артерий и артериол.
Потеря эластичности стенок артерий ускоряет пульсовую волну, и, как следствие, нарушает процесс оксигенации в капиллярном русле, повышает систолическое АД, формирует гипертрофию и диастолическую дисфункцию миокарда. С другой стороны, системное воспаление, оксидативный стресс и неблагоприятный липидный профиль при уремии, ответственные за эндотелиальную дисфункцию и поражение интимы сосудов, способствуют формированию атеросклеротических бляшек и ускорению процессов атеросклероза. В условиях гиперфосфатемии и повышенного уровня кальций-фосфорного продукта происходит отложение фосфата кальция в атеросклеротических бляшках, стенозирование и тромбоз сосудов, реализующихся в инфаркт и инсульт. Таким образом, процессы нарушения кальций-фосфорного гомеостаза приводят к неблагоприятным исходам МКН-ХБП: сердечно-сосудистой патологии, повышению сердечно-сосудистой и общей летальности, патологическим переломам.
Потенциальная возможность препятствовать развитию и/или прогрессированию МКН-ХБП рационально выбранной терапией стимулировала создание Национальных рекомендаций по МКН при ХБП в 2010 г., призванных довести до сведения практических врачей наиболее эффективные пути решения клинических задач, связанных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. В течение последних лет опубликованы результаты экспериментальных работ, крупных обсервационных, рандомизированных клинических исследований и мета-анализов, которые внесли корректировки в понимание патогенеза МКН-ХБП и подходов к терапии, вследствие чего назрела необходимость в изменениях и дополнениях Национальных рекомендаций.