Диагноз стрептококковых глоточных и кожных инфекций осуществляют на основании клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза и во всех случаях требует бактериологического подтверждения. Вместе с тем следует учитывать, что выделение стрептококков не всегда свидетельствует о их причастности к патологии, так как довольно часто человек является здоровым носителем возбудителя. Бактериологическому обследованию на наличие СГА подлежат больные ангиной, с подозрением на скарлатину, менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока.
Сбор, хранение и транспортировка материала для всех видов диагностических исследований осуществляется в установленном порядке.
Для отбора проб, подлежащих микробиологическому исследованию, в большинстве случаев используют ватные тампоны. Если их готовят в лаборатории, используют вату, не обладающую бактерицидной активностью в отношении стрептококков.
При получении пробы из глотки для бактериологического исследования материал предпочтительно забирать до утреннего туалета полости рта и натощак или через 2 часа после еды. Обследуемого усаживают на стул против источника света, язык фиксируют шпателем. Тампон быстро и осторожно вводят в рот, стараясь не прикасаться к языку и зубам, с легким надавливанием поверхности миндалин и задней стенки глотки берут пробу слизистого отделяемого.
Пробы из носа получают путем введения тампона на глубину 1-2 см в каждую ноздрю и трения о слизистую носа. Если подлежащий исследованию участок поражения не является влажным, тампон для отбора пробы смачивают стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором.
Пробы из везикул на коже берут после обработки поверхности 70% спиртом и последующей их пункции с соблюдением правил асептики. При наличии корочек (в случае импетиго) участок поражения обрабатывают 70% спиртом, корочку удаляют стерильной иглой. Затем с этого участка берут пробу увлажненным тампоном. Можно также натянуть кожу по краю корочки (не удаляя ее) таким образом, чтобы выдавить изпод нее каплю серозной жидкости. Эту каплю собирают на конец сухого тампона, но не касаются самой кожи. Промывание участка поражения перед этой процедурой не обязательно. Предпочтительнее получать материал из свежих поражений, которые содержат чистые культуры стрептококков; в противном случае часто обнаруживаются как стрептококки, так и стафилококки.
При рожистом воспалении с интактной поверхностью отбор материала осуществляют шприцем. С этой целью предварительно в область поражения вводят небольшое количество (например, 0,1 мл) стерильного физиологического раствора, затем жидкость немедленно отсасывают. Результативность выявления стрептококков серогруппы А при использовании этой методики невелика. Вследствие небольшого объема отбираемого шприцем материала его сразу переносят на агар с кровью или обогащенную жидкую питательную среду (сывороточный или кровяной бульон).
При буллезной форме рожистого воспаления жидкость из пузырька после промывания его поверхности отсасывают в шприц. Такой же способ отбора используют
при паратонзиллярном абсцессе, гнойном лимфадените, синусите, среднем отите, остеомиелите и других локализованных инфекциях, вызванных стрептококками серогруппы А.
При очаговых и диффузных поражениях нижних отделов дыхательных путей исследуют преимущественно бронхиальное содержимое после откашливания (мокроту) или аспират и смывы, полученные с помощью различных манипуляций и приборов. При этом учитывают, что утренняя порция мокроты наиболее точно отражает состав микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей.
Для предотвращения попадания в бронхиальное содержимое посторонней микрофлоры из верхних дыхательных путей и ротовой полости перед откашливанием мокроты промывают рот раствором слабого антисептика (например, фурацилина), а затем кипяченой водой (для удаления антисептика) или только кипяченой водой. Это значительно уменьшает контаминацию мокроты вегетирующими в ротовой полости микроорганизмами.
При некоторых эпидемиологических ситуациях (например, госпитальных вспышках) СГА могут быть высеяны от ректальных, перианальных или вагинальных носителей. Поэтому при возникновении вспышек не следует забывать о необходимости взятия проб и из этих участков тела.
Для постановки этиологического диагноза и определения адекватной тактики антибиотикотерапии пробы материала немедленно доставляют в клиникодиагностические лаборатории больниц, диспансеров и в микробиологические лаборатории учреждений Роспотребнадзора, где определяют видовую принадлежность стрептококков и их чувствительность к антибиотикам. Если посев может быть выполнен не ранее, чем через 24 часа или при доставке проб в отдаленные лаборатории рекомендуют транспортные среды (например модифицированная среда Стюарта) или метод «полоски фильтровальной бумаги» [ВОЗ 1998].
Исследуемый материал высевают на агар с добавлением 5% дефибринированной крови барана, лошади или крупного рогатого скота и инкубируют чашки в атмосфере с 5- 7% содержанием углекислого газа при температуре 35-37°С в течение 1-2 суток. После этого отбирают колонии с β-гемолизом и характерной морфологией, затем определяют серогрупповую принадлежность с помощью соответствующих сывороток. Система группирования на основе группоспецифического антигена позволяет идентифицировать подавляющее большинство патогенных для человека β-гемолитических стрептококков. Группоспецифические поверхностные антигены являются либо полисахаридами клеточной стенки, как у выделяемых от людей стрептококков серогрупп А (преимущественно S. pyogenes), B (S. agalactiae), С, F и G, либо тейхоевыми кислотами, как у стрептококков группы D. Определение серогруппы осуществляют с помощью группоспецифических антисывороток в реакциях преципитации, агглютинации, иммунофлюоресценции и ИФА с помощью широко представленных коммерческих тестсистем. Посев глоточной культуры признан наиболее надежным методом определения присутствия СГА в глотке.
В качестве дополнительных диагностических исследований применяют иммунологические, молекулярно-биологические и экспрессные тест-системы (экспрессстрептотесты), зарегистрированные в Российской Федерации. Использование каждого из этих методов помогает врачу в выборе верного направления в диагностике и лечении СГА-заболеваний.
Экспресс-идентификация СГА в пробах от больных с подозрением на скарлатину, острые воспалительные заболевания ЛОР органов и гнойничковыми поражениями кожи осуществляют с помощью коммерческих тест-систем, в основу которых положено определение группоспецифических антигенов СГА, экстрагируемых непосредственно с тампонов. При выделении с тампонов 10 и более колоний стрептококка чувствительность и специфичность экспресс-тестов составляют свыше 90% от соответствующих показателей культуральных методов, что позволяет с успехом использовать данные системы у лиц с выраженными микробными очагами, т.е. главным образом среди больных в первые дни (или в начале болезни). Этот метод диагностики применяют с целью назначения своевременной этиотропной терапии, выявления в организованных коллективах, в стационарах носителей S. pyogenes и обоснования решения о проведении экстренной профилактики вспышечной заболеваемости стрептококковой респираторной инфекции. При использовании экспресс-тестов следует учитывать, что их чувствительность не является фиксированной величиной и зависит от количества микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины.