ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ на проведение вакцинации против гриппа
Я, ,
ознакомлена врачом _ обо всех аспектах проведенной вакцинации.
Я получила информацию о целях, задачах и необходимости проведения прививки вакциной
, сведения о препарате, ожидаемой пользе, безопасности и эффективности, о своих правах и обязанностях.
Я предупреждена о возможных осложнениях, нежелательных явлениях и о моих действиях в случае возникновения непредвиденных эффектов.
Я имела возможность обсудить с врачом необходимость проведения данной вакцинации, задать все, интересующие меня вопросы и удовлетворена полученными ответами.
Я добровольно, осознанно соглашаюсь на вакцинацию препаратом .
Я согласна добровольно сотрудничать с врачом и немедленно сообщать ему о любом нарушении со стороны моего здоровья.
Фамилия, имя, отчество вакцинируемой:
Подпись беременной Дата
Фамилия, имя, отчество врача:
Подпись врача Дата