Приложение 12. Лекарственно-индуцированный делирий.

Список сокращений.

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ДИ - доверительный интервал

ЛС - лекарственное (-ые) средство (-а) ОШ - отношение шансов

Делирий - это острое нарушение внимания, сопровождающееся нарушением сознания, которое нельзя объяснить наличием ранее существовавшего или развивающегося нейрокогнитивного расстройства [1].

Частота развития делирия у пациентов 75 лет и старше в отделении реанимации составляет 7-16% [2]. Среди амбулаторных пациентов распространенность делирия обычно не превышает 0,4-11%. Среди пациентов госпитализированных в стационары терапевтического и хирургического профиля делирий выявляют у 14,8-25% больных [3]. Наличие у пожилого пациента делирия ассоциировано с более длительным периодом госпитализации, снижением когнитивного и функционального статуса, более высоким уровнем госпитализации и смертности [4-8].

Точный патогенез развития делирия неизвестен. Считают, что в его основе лежат нарушения обмена ацетилхолина, дофамина, норадреналина, серотонина, глутамата и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) с превалирующим влиянием ацетилхолина и дофамина [9,10]. По другим данным делирий обусловлен воспалительным процессом и развитием структурных дефектов [11].

Для диагностики делирия разработан ряд инструментов, таких как «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-5), а также диагностический алгоритм CAM (Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm, CAM) [3].

Одними из факторов риска развития делирия являются [3,12] пожилой и старческий возраст, применение лекарственных средств (ЛС) с антихолинергической активностью (антихолинергические средства) и полипрагмазия.

Распространенность лекарственно-индуцированного делирия.

Делирий является полиэтиологичным патологическим состоянием, большинство факторов риска и причин развития которого являются корригируемыми. Среди них, фармакотерапия и полипрагмазия занимают особое место. Так по данным ряда авторов только ЛС являются причиной 12%–39% всех случаев делирия [13-15]. Иными словами, примерно каждый 3-6 пожилой пациент подвержен риску развития лекараственно- индуцированного делирия. ЛС, применение которых ассоциировано с риском развития делирия, суммированы в таблице 1. Риск развития лекарственно-индуцированного делирия при применение разных ЛС и фармакологических групп разнится [16], однако, известно, что полипрагмазия (одновременно назначение пациенту 5 и более ЛС) и применение ЛС с антихолинергическими эффектами, как причины развития делирия, особенно актуальны для лиц пожилого и старческого возраста. Так, полипрагмазия у лиц 60–69 лет встречается в 7,4–28,6 %, а в возрасте 80 лет и старше — в 18,6–51,8 % вне зависимости от пола [12]. Пациентам данных возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний одновременно назначается 4–9 ЛС в 20,8 % случаев, 10 и более ЛС — в 1,1% случаев; для пациентов с шестью и более сопутствующими заболеваниями эти значения составляют 47,7 и 41,7%, соответственно [12]. При этом, необходимо помнить, что пациенты пожилого и старческого возраста имеют больший риск развития НР, в том числе со стороны ЦНС и делирия вследствие лекарственных взаимодействий и физиологических изменений организма, обусловленных естественным процессом старения [12].

Факторы риска развития лекарственно-индуцированного делирия.

Существуют специфические факторы риска развития лекарственно- индуцированного делирия к которым относят [16]: нарушения кислотно-щелочного состояния; старческий возраст; анемию; нарушения ритма сердца; одновременный прием алкоголя; полипрагмазию; деменцию; пирексию; нарушения водно-электролитного баланса; травмы головы; гипоальбуминемию; гипогликемию; гипоксию; сарушение физической активности; нарушения функции почек и печени; инфекционные заболевания; инфаркт миокарда; новообразования; болевой синдром; болезнь Паркинсона; судорожный синдром; шок; сенсорную депривацию.

Лекарственные средства, повышающие риск развития делирия.

Применение многих ЛС может быть ассоциировано с риском развития делирия (таблица 1), однако, наиболее часто лекарственно-индуцированный делирий возникает на фоне терапии опиатами, бензодиазепинами и ЛС, обладающих антихолинергической активностью [16,17].

Таблица 1. Примеры ЛС, применение которых может приводить к развитию делирия [адаптировано из 16]