Определение «тошнота» используется для описания неприятного субъективного ощущения приближающейся рвоты, сопровождающееся появлением слюнотечения и мышечной слабости. Рвота – это ак- тивный процесс выброса содержимого желудка через пищевод и ротовую полость, в котором принимает участие центральная нервная система и вызывается резким сокращением мускулатуры диафрагмы и брюшной стенки.
Основными причинами развития тошноты и рвоты являются:
- эметогенная системная лекарственная терапия;
- полная или частичная кишечная непроходимость;
- метастатическое поражение головного мозга;
- электролитные нарушения: гиперкальциемия, гипонатриемия, гипергликемия;
- обезболивающая терапия препаратами опия;
- почечная недостаточность (уремия);
- парез стенки желудка, вызванный ростом опухоли или химиотерапией (винкристин..)
- психологический фактор (страх, ожидание развития тошноты и рвоты);
Для оценки степени тяжести и угрозы для жизне- деятельности больного развившейся тошноты и рвоты применяется шкала токсичности (СТС), разработан- ная Национальным раковым институтом США (NCI) (4). Согласно данной шкале для тошноты и рвоты используются следующие критерии:
Большинство пациентов относят тошноту и рвоту к наиболее тягостным проявлениям токсичности противоопухолевого лечения. Развитие этих осложнений наблюдается у 70–80 % больных, получающих современные режимы противоопухолевой терапии.
Изучение закономерностей развития эметических побочных реакций, связанных с противоопухолевой терапией, привело к выделению факторов, прогнозирующих их развитие:
- характер цитостатической терапии: назначаемые цитостатики и их комбинации, дозы и режимы введения, путь введения;
- переносимость предыдущих курсов химиотерапии. Наличие тошноты или рвоты во время предшествующей терапии является фактором высокого риска развития рвоты во время проведения последующих циклов лечения.
- высокая эмоциональная напряженность больного;
- индивидуальные факторы: пол, возраст, количество употребляемого алкоголя, вестибулопа- тии в анамнезе. Отмечено, что риск развития тошноты и рвоты выше у женщин, чем у муж- чин, у лиц, моложе 50 лет. Пациенты, употребляющие в повседневной жизни средние и высокие дозы алкоголя менее подвержены рвоте.
Основным фактором риска является эметогенный потенциал противоопухолевого препарата. Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более, чем у 90 % больных. Введение цитостатика с умеренно эметогенным потенциалом осложнится рвотой у 30– 90 % пациентов.
В соответствии с современной классификацией выделяют четыре вида тошноты и рвоты:
Острая тошнота и рвота развивается в течение первых 24 часов после введения химиопрепаратов.
Для отсроченной тошноты и рвоты характерно развитие их в течение последующих 2–6 суток от начала проведения лечения. Чаще всего отсроченное развитие регистрируется при назначении препаратов платины, антрациклиновых антибиотиков и циклофосфамида. Основным прогностическим фактором является наличие острой рвоты или тошноты. Отсро- ченная тошнота или рвота в 2 раза чаще регистриру- ются у больных, имевших эметические осложнения в остром периоде
| Степень тяжести | Тошнота | Рвота |
| 0 | тошнота отсутствует | рвота отсутствует |
| I | незначительное снижение возможности приёма пищи | один эпизод рвоты в течение 24 часов |
| II | значительное снижение возможности приёма пищи, но больной ест | 2–5 эпизодов рвоты в течение 24 часов |
| III | приём пищи невозможен | 6 и более эпизодов рвоты в течение 24 часов; необходи- мость в/в гидратации |
| IV | | необходимость парентерального питания или наличие осложнений, требующих проведения интенсивной терапии |
| |
Проект рекомендаций Российского общества онкомаммологов 201 7
Преждевременная (или психогенная, условно- рефлекторная) тошнота и рвота возникают в пределах нескольких часов до введения цитостатиков, Частота развития колеблется в пределах 18 %–57 %. Форми- руется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. При наличии эметических осложнений на фоне химиотерапии у 30 % больных уже к началу 4 курса регистрируется условно-рефлекторная тошнота и рвота.
Ведущую роль в формировании условного рефлек- са играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Другими прогностическими факторами являются возраст моложе 50 лет, склонность к вестибулопатиям, вегетативные реакции (чувство жара или потливость) или генерализованная слабость на фоне предшествую- щей химиотерапии, психоэмоциональная лабильность. Рефрактерная тошнота и рвота характеризуется отсутствием эффекта от адекватной антиэметической терапии (1).
Таким образом, острая рвота значительно повы- шает риск развития отсроченной тошноты и рвоты, что в свою очередь способствует быстрому формиро- ванию условно-рефлекторного компонента. Пороч- ный круг замыкается.
До недавнего времени основным медиатором постцитостатической рвоты считался допамин. Анти- эметическим агентом, блокирующим рецепторы до- памина, является метоклопромид (церукал). Данный препарат достаточно эффективно купирует как острую, так и отсроченную тошноту и рвоту, осо- бенно в комбинации с кортикостероидами. Известно, что метоклопрамид, назначаемый в высоких дозах, обладает значительно большей эффективностью бла- годаря способности неселективно инактивировать рецепторы серотонина, однако применение высоких доз препарата ограничивается возможностью развития экстрапирамидных расстройств, особенно у пациентов молодого возраста.