Лечение

В лечении анемии условно можно выделить 2 подхода: патогенетический и симптоматический.

К патогенетическому варианту можно отнести устранение причин анемии, в т. ч. эффективное противоопухолевое лечение, коррекцию дефицита кофакторов гемопоэза (железа, фолиевой кислоты, витамина В12) и алиментарных нарушений. Отдельно следует рассматривать необходимость устранения абсолютного или относительного дефицита эндогенного эритропоэтина – прямого стимулятора эритропоэза, вырабатываемого в основном в почках.

Пример симптоматического лечения – трансфузия эритроцитарной массы, восполняющая количественный дефицит эритроцитов.

Гемотрансфузии.

Проведение гемотрансфузий показано при значительном снижении гемоглобина (менее 80 г/л). Основное преимущество трансфузии аллогенной эритроцитной массы перед другими методами лечения анемии – быстрое повышение уровня гемоглобина

и гематокрита. Введение одной единицы эритроцитной массы (300 мл) повышает уровень гемоглобина в среднем на 1 г/дл или гематокрита на 3 % [9;36; 43]. При необходимости гемотрансфузии нельзя ориентироваться только на определенный пороговый уровень гемоглобина.

Американские эксперты (National Comprehensive Cancer Network) в рекомендациях 2016 г. [37] предлагают выделять 3 категории пациентов злокачественными новообразованиями с анемией:

• бессимптомная анемия, не сопровождающаяся серьезными сопутствующими заболеваниями: трансфузия эритроцитной массы не требуется, однако пациенты должны оставаться под наблюдением;
• бессимптомная анемия, в сочетании с серьезными сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания легких, цереброваскулярная болезнь) или ассоциирующаяся с высоким риском (прогрессирующее снижение уровня гемоглобина после интенсивной химиотерапии или лучевой терапии): решение о гемотрансфузии принимают индивидуально с учетом степени снижения уровня гемоглобина, тяжести сопутствующих заболеваний, риска дальнейшего нарастания анемии или нарушения гемодинамики и т. п.; цель терапиидостижение целевого уровня гемоглобина 7–9 г/дл.
• анемия, сопровождающаяся клиническими симптомами (стойкая тахикардия, одышка, боль в груди, головокружение, обмороки, выраженная утомляемость), которые ограничивают трудоспособность или повседневную активность: показаны трансфузии эритроцитной массы с целью купирования симптомов и достижения целевого уровня гемоглобина в пределах 8–10 г/дл. [23].

Трансфузия эритроцитной массы может сопровождаться развитием осложнений различного характера:

• острые иммунные (гемолитические, фебрильные негемолитические, аллергические и гемотрансфузионное острое поражение легких);
• острые не иммунные (бактериальные и вирусные инфекции, циркуляторная перегрузка, физический и/или химический гемолиз, эмболия, цитратная интоксикация, гиперкальциемия);
• отсроченные иммунные (гемолитические, болезнь «трансплантат против хозяина», посттрансфузионная пурпура) и неимунные (гемосидероз) [7;44].

Существует риск инфекционных осложнений и развития таких заболеваний, как вирусные гепатиты, ВИЧ и др. [32].

Таким образом, гемотрансфузии быстро повышают уровень гемоглобина, но не устраняют основную причину анемии и не целесообразны для лечения хронической анемии у больных злокачественными новообразованиями [10].

Проект рекомендаций Российского общества онкомаммологов 201 7

ВОЗ рекомендует максимально регламентировать заместительные гемотрансфузии и использовать альтернативные методики коррекции гемоглобина. Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 6 от 25.11.2002 г., гемотрансфузии при снижении гемоглобина менее 7–8/л показаны в случае острых постгеморрагических анемий, при одномоментном снижении гематокрита до 5 % и менее [13].

Эритропоэтины.

Cтимуляторы эритропоэза являются альтернативным методом лечения анемии, связанной с проведением химиотерапии и анемии хронических заболеваний, направленным на снижение потребности гемотрансфузий. К стимуляторам эритропоэза относят эритропоэтин альфа и бета и препараты пролонгированного действия – дарбэпоэтин альфа и метоксиполиэтиленгликольэпоэтин бета (активатор рецепторов эритропоэтина) [8].

Эффективность эритропоэтинов изучена, начиная с 1993 г., более чем в 80 контролируемых клинических исследованиях, и при проведении многочисленных мета-анализов [21].

J. Bohlius и соавт. [22] провели систематизированный обзор и мета-анализ 57 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали эффективность различных эритропоэтинов в сочетании с трансфузиями эритроцитной массы или только гемотрансфузий в профилактике и лечении анемии у 9353 больных злокачественными новообразованиями.

Использование эритропоэтина или дарбэпоэтина альфа привело к значительному – на 36 % снижению относительного риска трансфузий эритроцитной массы (относительный риск 0,64; 95 % доверительный интервал 0,60–0,68) и улучшению гематологического ответа (относительный риск 3,43; 95 % доверительный интервал 3,07–3,84).

Однако, в исследованиях установлены и возможные нежелательные эффекты эритропоэтинов, в частности увеличение риска тромбоэмболических осложнений. в 1,67 раза (95 % ДИ 1,35–2,06). Сходные данные увеличение риска тромбоэмболических осложнений в 1,48–1,69 раза приводят и другие авторы [19;42;35;25].

Спорный и сложный вопрос – влияние эритропоэтинов на выживаемость больных злокачественными новообразованиями. В 2007 г. Администрацией США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) на основании результатов нескольких рандомизированных исследований рекомендовано внести в инструкции по применению эритропоэтина альфа и дарбэпоэтина альфа предостережение, о том, что лечение стимуляторами эритропоэза ассоциировано со снижением общей выживаемости и/или локальным контролем опухоли у пациентов с распространенным раком молочной железы, шейки матки, опухолями головы и шеи, немелкоклеточным раком легких и лимфомами [37; 4]. Увеличение риска смерти у больных злокачественными новообразованиями при терапии стимуляторами эритропоэза подтверждено в нескольких мета-анализах данных, полученных при проведении более 50 рандомизированных контролируемых клинических исследований: относительный риск смерти составил от 1,10 до 1,17, т. е. увеличился на 10–17 % [19;42; 20]. В то же время H. Ludwig и соавт. [35] и J. Glaspy и соавт. [25] не подтвердили влияния эритропоэтинов ни на выживаемость больных, ни на время прогрессирования опухоли.