Препараты железа, пероральные и внутривенные

Восполнение железа у больных злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапию, зависит от вида железодефицитной анемии: абсолютной или функциональной. При абсолютном железодифеците лечение анемии целесообразно начинать с препаратов железа, при функциональном – их применение в сочетании со стимуляторами эритропоэза. Если уровень ферритина превышает 300нг/мл, а степень насыщения трансферрина – 20 % и более, то введение препаратов железа не требуется [37].

Препараты железа можно назначать внутрь или внутривенно. На сегодняшний день существует масса препаратов железа. По их составу выделяют препараты солей железа (сульфат, глюконатом, хлорид, фумарат, глицин сульфат), которые содержат двухвалентное железо, и комплексные соединения (полимальтозные и белковосукцинатные комплексы), содержащие трехвалентное железо. Некоторые из этих препаратов выпускаются в сочетании с витаминами (С, В12, фолиевой кислотой), что усиливает всасывание из ЖКТ. В целом, при пероральном приеме, с учетом усиления всасывания железа в кишечнике при его дефиците, лишь 23–30 % препарата попадает в системный кровоток. Внутривенное введение препаратов железа считают методом выбора, если необходимо добиться быстрого восполнения дефицита железа и увеличения уровня гемоглобина, например, при анемии, вызванной химиотерапией, а также при наличии анорексии или тошноты/рвоты, которые не позволяют принимать препараты железа внутрь. Кроме того, внутривенное введение железа считают более эффективным при лечении препаратами, стимулирующими эритропоэз. Некоторые препараты железа можно вводить внутримышечно, однако эти инъекции болезненны, вызывают изменение цвета кожи и ассоциируются с развитием саркомы ягодичной мышцы [26]. По мнению М. Auerbach и соавт. [16], от внутримышечного введения препаратов железа следует отказаться.

В связи с возможным взаимодействием железа и некоторых цитостатиков (антрациклины, препараты платины) необходимо воздерживаться от введения препаратов железа в дни введения противоопухолевых препаратов.

В настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты железа для внутривенного введения: железа карбоксимальтозат – ЖКМ (Феринжект®), сахарат железа (Венофер®), глюконат железа (Феррлецит) и декстран железа (КосмоФер). В нескольких рандомизированных клинических исследованиях было показано, что внутривенное введение препаратов железа позволяет увеличить частоту ответа на лечение эпоэтинами с 25–70 до 68–93 % [29]. В то же время пероральные препараты у таких больных были малоэффективными или вообще неэффективными. Так, в исследовании M. Auerbach и соавт. [17] частота ответа на эпоэтин при одновременном применении плацебо или перорального препарата железа составила 25 и 36 % соответственно, а в другом исследовании D. Henry и соавт. [30] – 41 и 45 % соответственно. Внутривенное введение препарата железа привело к увеличению частоты ответа на эритроэпоэтин до 68 и 73 %, соответственно.

Для анемий, связанных с дефицитом витаминов, патогенетической терапией является восполнение такого дефицита. Для В12-дефицитной анемии достаточной терапией в нетяжелых случаях является введение препаратов этого витамина в дозе 100– 200 мкг ежедневно в течение 1 недели с последующим переходом на введение через день до достижения полной гематологической ремиссии (нормализация кроветворения и купирование анемии). В тяжелых случаях (снижение эритроцитов менее 1*10¹²/л, неврологическая симптоматика) используется от 300 до 1000 мкг цианкобаламина в течение 2 недель с дальнейшим переходом на поддерживающий режим до достижения стойкой ремиссии. При дефиците фолиевой кислоты последнюю назначают по 3 мг ежедневно на 1 мес.

При развитии сидероахрестической или железоперераспределительной анемии применение препаратов железа противопоказано. Кроме лечения основного патологического процесса, в случаях перегрузки железом рекомендуется назначение дефероксамина – препарата, образующего стабильный комплекс с трёхвалентным железом. Для гемолитических анемий, с учетом иммунного механизма их развития, показано применение глюкокортикоидов. При неэффективности такого подхода используют иммунодепрессанты или спленэктомию. Для лечения данного состояния также используют антигормоны (даназол), моноклональные антитела к лимфоцитам (ритуксимаб, алемптузумаб), иммуноглобулины [31].

РЕЗЮМЕ

Градация анемии по СТСАЕ 4.0

1. степень (легкая) – уровень гемоглобина от нормальных значений до 10 г/дл)
2. степень (среднетяжелая) – уровень гемоглобина от 10 до 8 г/дл
3. степень (тяжелая) – уровень гемоглобина от 8 до 6,5 г/дл
4. степень – угрожающая жизни 5 степеньсмерть

Этиология

1. дефицит железа (хроническая кровопотеря; недостаточное поступление железа при нарушении питания; снижение всасывания железа; гиперпродукция пептида гепсидина)
2. подавление эритропоэза (инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками; подавление эритропоэза)

• гемолиз

Типы анемий:

1. Железодефицитные (абсолютный и функциональный дефицит железа) (Табл. 1)
2. сидероахрестические (железонасыщенные)
3. железоперераспределительные
4. В12 – дефицитные и фолиеводефицитные
5. гемолитические
6. анемии при костно – мозговой недостаточности
7. анемии при уменьшении объема циркулирующей крови
8. анемии со смешанным механизмом развития.

Таблица 1. Критерии абсолютного и функционального дефицита железа

Классификация, зависящая от среднего объема эритроцитов (MCV).