Результаты исследований эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, достаточно противоречивые.
В рамках NSABP (протокол В-17) было проведено проспективное исследование роли ЛТ при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ. Восемьсот восемнадцать больных подвергались либо одним органосохраняющим операциям, либо сохранным операциям c последующей лучевой терапией. В результате было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов, в особенности рецидивов с инвазивным компонентом среди больных, подвергшихся послеоперационной лучевой терапии. Восьмилетняя частота рецидивирования составила 27 % и 12 %соответственно, а через 10 лет (август 1999 г.) – 31 % и 13 % соответственно. Полученные данные позволили NSABP рекомендовать проведение послеоперационной лучевой терапии всем больным с протоковой карциномой in situ, которым планируется выполнение сохранных операций (7).
Однако приблизительно для 30–40 % больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.
М. Lagios [15] в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. ЛТ оказала положительный эффект в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности при ширине края резекции 10 мм и 1–9 мм (частота рецидивов 0 % и 29 % соответственно, против 8.3 % и 40.5 % без ЛТ), при крае более 10 мм ЛТ не влияла на прогноз.
L. Hughes и соавт. [13] (протокол ECOG 5194, 2009 г.) проанализировали эффективность широкого иссечения DCIS без адъювантной ЛТ. В исследование были включены больные с DCIS низкой и промежуточной степенями злокачественности размером < 2,5 см (I группа) и высокой степенью злокачественности размером < 1 см (II группа) с шириной резекции более 3 мм.
При среднем времени наблюдения 6,2 года в I-й группе и 6,7 лет во II-й группе зарегистрированы местные рецидивы в 6,1 % и 15,3 % случаев соответственно. Результаты исследования указывают на достаточно высокую частоту местных рецидивов у больных с DCIS высокой степени злокачественности, что свидетельствует о неадекватности одного лишь экономного иссечения даже при минимальном размере (<10 мм) опухоли. В первой группе отмечена низкая частота выявления местных рецидивов, что не требует проведения дополнительных лечебных мероприятий. Однако этот факт, по мнению авторов, может быть доказан только после более длительного наблюдения за этой группой пациентов. В 2015 году представлены данные о 12-летней частоте развития рецидивов. Местный рецидив выявлен у 14,4 % пациентов с DCIS низкой степени злокачественности, размером не более 2,5 см и 24,6 % при DCIS высотой степени злокачественности, размером до 1 см. Однако частота рецидивов существенно не различалась при краях резекции <5 мм, 5–9 мм или 10 мм (P = 0.85) (24).
Полученные в данной работе результаты инициировали два сравнительных исследования, посвященных эффективности дистанционной лучевой терапии и брахитерапии у больных, подвергшихся органосохраняющим операциям. Критерии включения в исследования были абсолютно идентичны критериям, использованным в ECOG 5194. S. Motwani и соавт. [21], используя дистанционную ЛТ в адъювантном режиме, отмечают снижение частоты местных рецидивов (при среднем периоде наблюдения 6.9 лет) в обеих группах: 1,5 % по сравнению с 6.1 % в ECOG 5194 в первой группе; 2,0 % и 15,3 % соответственно – во второй. Таким образом, дистанционная ЛТ уменьшила вероятность развития рецидива более чем на 70 % в обеих группах. При этом число билатеральных опухолей в этих исследованиях было одинаковым.
В работе S. Goyal и соавт. [10] (Mammosite Registry Trial) относительно небольшая группа пациентов (N=70) в течение 5–7 дней подвергалась брахитерапии на ложе опухоли. При среднем сроке наблюдения 52,7 мес. (0–88,4), с учетом критериев и отдаленных результатов исследования ECOG 5194, в I и II группах зарегистрированы местные рецидивы в 0 % и 5,3 % случаев соответственно. Частота рецидивов в общей группе больных вне зависимости от размера опухоли, степени злокачественности и состояния краев резекции в данном исследовании не превышала 3 %. Учитывая хорошие результаты лечения, а также короткий, удобный для больных курс лечения, авторы предлагают более детально исследовать и чаще использовать данную методику, которая возможно расширит показания к органосохраняющим операциям.
Практически все исследования, сравнивающие комбинированное лечение с одним хирургическим демонстрируют явное снижение частоты местных рецидивов при проведении адъювантной лучевой терапии, хотя это преимущество у больных с прогностически благоприятными признаками остается сравнительно небольшим и спорным. В частности в работе Kim K. (14), результаты которой указаны выше, в группе больных старше 50 лет, подвергшихся сохранному лечению с шириной резекции более 1 см без последующей ЛТ, частота рецидивов при 6-летнем наблюдении составила 0 %. М. Lagios проанализировал влияние ширины краев резекции на эффективность ЛТ. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более равнялись 4.5 % без ЛТ и 5 % в группе с ЛТ.
Учитывая незначительный эффект ЛТ у определенной группы пациентов, вопрос о ее целесообразности требует дальнейшего изучения в рандомизированных исследованиях.