Результаты

В исследуемую группу (хирургическое лечение и системная терапия) включена 321 больная, в контрольную (только системная противоопухолевая терапия) – 287 больных. Изучена 1 , 3 и 5 летняя общая выживаемость, а также выживаемость без прогрессирования. На рис. 1 графически представлены отдаленные результаты лечения в обеих группах. Наибольшие потери, связанные с гибелью больных от прогрессирования заболевания, наблюдались в течение первых 3 лет наблюдения. Уже на 1 м году наблюдения зарегистрированы различия в показателях выживаемости между группами, с течением времени разрыв увеличивается. В группе, где была выполнена мастэктомия, 3 летний период пережили 65 % больных, в группе контроля лишь 47 %; 5 летняя выживаемость составила соответственно 45 и 21 % (p < 0,001). Медиана выживаемости в исследуемой группе была равна 35 мес, в контрольной – 23 мес (p < 0,01). Прогрессирование через 3 года в исследуемой группе наблюдалось у 54 % больных, в контрольной – у 77 %; через 5 лет – соответственно у 71 и 90 % (p < 0,01). Среднее время до прогрессирования заболевания в исследуемой группе составило 12 мес, в контрольной – 8 мес (p < 0,02).

При статистической обработке на 1 м этапе проведен подгрупповой анализ влияния ряда признаков на эффективность удаления первичной опухоли при ПРРМЖ. В однофакторном анализе наиболее значимыми признаками оказались: локализация отдаленных метастазов, их количество, ответ на системную противоопухолевую терапию, биологические характеристики опухоли – экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), «чистота» краев резекции.

Наиболее эффективным удаление первичной опухоли было при локализации отдаленных метастазов в костях. При метастазах в кости 1, 3 и 5 летняя выживаемость в группе больных, подвергшихся мастэктомии (n = 113), составила соответственно 99, 71 и 62 %, медиана выживаемости – 45,5 мес. В группе контроля (n = 101) 1 летняя выживаемость была 100 %, 3 летняя – 44 %, 5 летняя – 21 %, медиана выживаемости – 33,5 мес (р = 0,001). Среднее время до прогрессирования в исследуемой группе составило 30 мес, в контрольной – 18 мес (р = 0,001). При локализации метастазов в мягких тканях, висцеральных органах, поражении нескольких органов и систем различия между группами были менее значимыми или отсутствовали.

Число отдаленных метастазов также оказалось значимым прогностическим фактором. При 1 или 2 метастазах в единственном органе удаление первичной опухоли увеличивало медиану выживаемости с 26 до 39 мес (р = 0,001). Но при 3 и более очагах разницы в выживаемости между группами не получено (р = 0,07).

В подгрупповом анализе обнаружено значимое влияние на эффективность оперативного лечения ответа на предоперационную системную терапию. При наличии частичного или полного регресса в ответ на системное лечение 1 й линии удаление первичной опухоли увеличивало 3 летнюю выживаемость до 77 % по сравнению с 54 % в контрольной группе, а 5 летнюю – до 57 % против 29 % (p = 0,0001). Медиана выживаемости при наличии ответа на системную терапию составила в исследуемой группе 43 мес, а в контрольной – 26 мес (р = 0,0001). При отсутствии ответа на системное лечение различие в показателях выживаемости в группах было статистически не достоверно (p = 0,09). Медиана общей выживаемости составила 27 мес против 21 мес.

Из биологических характеристик опухоли наиболее значимым фактором, определяющим высокую эффективность оперативного лечения, оказалась высокая экспрессия рецепторов стероидных гормонов. У больных с высоким уровнем экспрессии РЭ/РП удаление первичной опухоли увеличивало среднюю продолжительность жизни с 34 до 49 мес (р = 0,005). В подгруппе пациенток с низким уровнем экспрессии удаление первичной опухоли также несколько улучшало прогноз, но не столь значимо – средняя продолжительность жизни составила 33 мес против 26 мес в контрольной группе (р = 0,001). При анализе влияния HER‑2‑cтатуса, степени гистологической злокачественности опухоли, категорий T и N, молекулярного типа опухоли установлено, что различия между группами менее значимы или отсутствуют.

Определенный интерес представляют результаты анализа полноты резекции первичной опухоли. Оказалось, что лишь достижение «чистых» краев резекции позволяет улучшить прогноз больной (рис. 2). При «чистых» краях резекции медиана выживаемости составила 39 мес, при наличии опухолевых клеток в краях резекции и отсутствии информации о краях резекции – 22 и 29 мес соответственно, примерно такой же показатель у неоперированных больных – 23 мес (p = 0,0000).

Второй задачей исследования являлось проведение многофакторного анализа в целях выявления независимых прогностических факторов для больных ПРРМЖ и оценки их значимости. На 1 м этапе выделены следующие факторы (категориальные переменные) прогноза: возраст, репродуктивная функция, локализация отдаленных метастазов, число метастатических очагов в 1 органе, ответ на системное лечение, экспрессия РЭ/РП, биологический тип опухоли, оперативное лечение первичной опухоли, достижение «чистых» краев резекции. На 2 м этапе использовали пошаговый исключающий метод. Из модели исключены возраст, как менее значимый фактор по сравнению с репродуктивной функцией, биологический тип опухоли – этот фактор оказался менее значимым по сравнению с экспрессией РЭ/РП.

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов 201 8

Таблица 1. Характеристики больных, включенных в исследование