К отрицательным сторонам МРТ можно отнести:
- низкая специфичность (не всегда позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные процессы);
- недооценка размеров опухоли из-за задержки или отсутствия окрашивания при введении контраста;
- переоценка размеров опухоли, что обусловлено наличием обширного внутрипротокового компонента, протоковой или дольковой карциномы in situ, а также сопутствующим воспалительным или другим доброкачественным процессом.
- сложность в интерпретации характера микрокальцинации;
- МРТ не имеет существенных преимуществ перед маммографией в группе женщин старше 50 лет;
- МРТ при беременности выполняется только в случае крайней необходимости.
Компьютерная томография. Как правило, при КТ исследуется состояние органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также регионарных лимфатических узлов. Чаще данная методика используется при крупных первичных опухолях и подозрение на отдаленные метастазы.
Изотопные исследования. Наиболее часто используют остеосцинтиграфию, маммосцинтиграфию и лимфосцинтиграфию. Данный метод подразумевает введение радиоизотопных препаратов, которые позволяют выявить наличие, локализацию и количество патологических очагов.
Остеосцинтиграфии служит для определения состояния костной системы. Метастатические очаги при данном методе выявляются приблизительно на 6 мес. раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Однако при проведении системного лечения в случае склерозирования (или отсутствии остеообразования) некоторые очаги могут не визуализироваться.
При маммосцинтиграфии определяют количество очагов в молочной железе, а также состояние регионарных лимфатических узлов. Маммосцинтиграфия эффективна в отношении диагностики маммографически оккультных (особенно при плотной железе) опухолей более 1 см в диаметре. Особые преимущества обнаружены при диагностике опухоли при рентгенологически плотной железе, при фиброзировании тканей после биопсии, оперативного вмешательства или лучевой терапии. Кроме того, метод превосходит УЗИ и МГ в отношении частоты выявления мультифокального и мультицентричного процессов. Метод обладает большей специфичностью сравнительно с МРТ в отношении диагностик опухолей более 1 см. Однако это исследование более длительное, сопровождающееся высокой лучевой нагрузкой и низкой чувствительностью при опухолях менее 1 см.
Для определения полей облучения (например, после операции) применяют лимфосцинтиграфию, которая помогает выявить функциональные нарушения в лимфатической системе и позволяет оценить состояние лимфоттока от молочной железы.
Биопсия сигнальных («sentinel») лимфатических узлов (БСЛ)
В серии исследований было показано, что при РМЖ метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются последовательно: от первого ко второму, затем к третьему уровню. Если сигнальные лимфатические узлы (ЛУ) не содержит метастазов, то предполагается, что и другие лимфатические узлы также неметастатические.
Английское прилагательное «sentinel» обычно в отечественных онкологических учреждениях переводится как «сторожевой». Такое обозначение соответствует основным принципам механистической «центробежной» модели РМЖ Холстеда – о лимофоколлекторах как «сторожевых» бастионах на пути распространения рака. На наш взгляд точнее другой перевод «sentinel» – сигнальный. Скорее это сигнал регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1‑3).
Существует три метода идентификации сигнальных лимфатических узлов при РМЖ:
- контрастновизуальная методика (использование различных специальных красителей: синий изо‑ сульфан –Lymphazurin, синефиолетовый контраст – Patent V, зеленый индоцианин и индигокармин);
- изотопассоциированный метод (использование меченных 99mТс коллоидов альбумина);
- комбинированный метод с использованием красителя и изотопа.
Краситель при проведении биопсии сигнальных лимфатических узлов вводится за 20 мин до операции подкожно, внутрикожно, субареолярно. Радиоизотоп вводится внутрь опухоли или около опухоли (перитуморально) за 3–4 часа до операции. Опыт применения гаммадетектора показывает, что и через 24 часа, т. е. на следующий день после инъекции изотоп легко обнаруживается в сигнальных лимфатических узлах.
Частота обнаружения сигнальных лимфатических узлов обычно превышает 85 %. Частота ложноотрицательных заключений – менее 5 %.
Надежность интраоперационной диагностики сигнальных лимфатических узлов в настоящее время улучшилась. При выполнении послойных срезов с минимальным интервалом и окраской срезов гематоксилиномэозином чувствительность равняется 93–95 %, а специфичность – 100 %. Интенсивное интраоперационное исследование сигнальных лимфатических узлов адекватно плановому гистологическому исследованию.
В соответствии с рекомендациями St. Gallen, ES MO и ASCO2014 биопсии сигнальных лимфатических узлов подлежат все больные операбельными формами РМЖ с негативными лимфоузлами, оцененными физикальным методом (пальпация) и УЗИ.
Биопсия и ограниченное удаление сигнальных лимфатических узлов избавляет пациента от угрозы функциональных нарушений плечевого сустава, отеков верхней конечности, гипостезии или гиперстезии кожных покровов верхней конечности и кисти.
При выполнении органосохраняющего лечения больным РМЖ ранних стадий (cT12N0M0) биопсия сигнальных лимфатических узлов должна быть неотъемлемой составляющей местного лечения.
При планировании БСЛ могут возникнуть вопросы, касающиеся целесообразности выполнения данной процедуры при тех или условиях.
В каких ситуациях необходимо расширять объем лимфодиссекции? Это желательно делать при нарушении правил и техники выполнения процедуры (например: использование неподходящих по размеру частиц изотопа); при обнаружении клинически подозрительных лимфоузлов в подмышечной области после удаления всех сигнальных ЛУ. У части больных с не идентифицированными гаммадетектором сигнальными ЛУ в ходе хирургического вмешательства могут определяться пальпируемые метастатические «несигнальные» лимфоузлы. Широкое вовлечение аксиллярного лимфоколлектора (недооцененного при клиническом исследовании и УЗИ) в опухолевый процесс может повлиять на распространение коллоидного РФП или красителя и привести к перераспределению лимфооттока в узлы, не являющиеся истинно сигнальными.