Лучевая диагностика опухолей молочной железы

Учитывая высокие показатели заболеваемости РМЖ, все женщины, достигшие 40 лет (35 лет в группе риска) нуждаются в диспансерном наблюдении. На практике большинство пациенток обращается к специалисту лишь при наличии каких-либо симптомов (пальпируемое образование, боли, выделения из сосков). Намного реже встречаются бессимптомные образования, выявленные при профилактической маммографии или ультразвуковом исследовании.

Наличие клинических симптомов (пальпируемый узел, втяжение кожи, отек железы и т. д.) упрощает диагностику злокачественных опухолей молочной железы, а при отсутствии яркой клиники заболевания возникает ряд вопросов, касающихся генеза выявленного заболевания, его точной локализации, необходимости применения дополнительных методов лучевой диагностики и биопсии для уточнения диагноза, а также выбора варианта биопсии.

Каждый из методов лучевой диагностики имеет свои показания, а также преимущества и недостатки. Поэтому при подозрении на опухоль молочной железы в алгоритм диагностики включаются только те методы лучевого исследования, которые обеспечивают наилучшую визуализацию опухоли и наиболее удобный к ней доступ при необходимости выполнения биопсии.

Для унификации результатов ультразвукового, маммографического исследований и МРТ Американская коллегия радиологов ввела систему BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System), которая включает 7 категорий (табл.) маммография

Общепринято, что маммография в настоящее время является приоритетным методом диагностики заболеваний молочных желез. Она широко применяется как по клиническим показаниям, так и с целью скрининга. Чувствительность МГ варьирует от 77 % до 95 %, а специфичность от 94 % до 97 %. Эти параметры зависят от плотности ткани молочной железы, что в свою очередь определяется возрастом, сопутствующими процессами в молочной же‑ лезе, использованием гормонозамещающей терапии, фазой менструального цикла, индексом массы тела и т. д.

Таблица 1. BI-RADS категории

В первую очередь рекомендуется проведение маммографии женщинам 50 лет и старше (раз в два года), а также женщинам 35–40 лет, если в семейном анамнезе зарегистрированы случаи РМЖ или выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2. Женщинам 40–49 лет маммография проводится один раз в два года, женщинам от 35–40 лет – одна исходная маммография. Если при этом не выявлено патологии, следующую маммографию следует выполнять после 40 лет. При подозрении на злокачественную опухоль исследование проводится в любом возрасте.

Маммография выполняется в двух проекциях: краниокаудальной и косой. Последняя в наибольшем объеме отображает ткань органа и производится под углом 45⁰ для одновременной визуализации под мышечного отростка и лимфатических узлов. Исследование выполняется с обеих сторон, вне зависимости от локализации подозрительного очага, с целью своевременной диагностики клинически бессимптомно протекающего рака в противоположной молочной железе.

При анализе маммограмм оцениваются:

1. Характеристики опухоли – локализация, размеры, плотность, контуры, наличие микрокальцинации, связь с окружающими тканями;
2. Состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, ткани железы;
3. Наличие мультифлкальности или мултицентричности;
4. Характеристики региональных лимфатических узлов.

Для правильного описания маммограмм необходимо придерживаться определенных правил

Правило 1. Рентгеновский снимок необходимо изучать по определенному алгоритму, этапы которого должны отражаться в описании.

Правило 2. Протокол исследования должен быть изложен на общем для всех медицинских специальностей языке, с использованием терминов нормальной и патологической анатомии и физиологии и, по возможности, без применения узкопрофессиональных обозначений и непривычных сокращений слов (аббревиатур). Протокол рентгенологического исследования, и в особенности диагностическое заключение, отражают знания и опыт врача и, кроме того, являются юридическим документом.

Правило 3. Протокол должен завершаться личной разборчивой подписью врача, выполнившего данное рентгенологическое исследование. Целесообразно также дополнительное применение печати с фамилией и инициалами доктора.

Алгоритм описания маммограммы может быть представлен в следующем виде:

Общий осмотр рентгенограммы:

1. определение методики исследования;
2. оценка качества снимка;
3. общая оценка величины, формы и структуры органа.

Детальное изучение рентгеновского изображения:

1. состояние кожи – толщина, контуры наружной и внутренней поверхности;
2. положение, форма, величина и очертания соска и ареолы;
3. состояние молочных протоков в субареолярных зонах;
4. премаммарное пространство – его размеры, форма, структура, состояние подкожной жировой клетчатки;
5. состояние железистой и соединительной ткани ее развитие и распределение, очертания, структура во всех отделах железы, включая аксиллярную часть, степень жировой инволюции молочной железы;
6. видимость и состояние кровеносных сосудов в молочной железе;
7. состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей.

При выявлении патологических образований оценивают их положение, число, форму, размеры, контуры, интенсивность тени, структуру, наличие и характер отложений извести, состояние окружающей ткани.

3. Сравнение картины всех анатомических элементов правой и левой молочных желез.
4. Сопоставление рентгеновской картины с прежними маммограммами.
5. Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических, инструментальных и лабораторных исследований.
6. Формулировка заключения.
7. В конце обязательно дается оценка снимков по шкале BIRADS рекомендации по протоколированию результатов маммографического исследования молочных желез