Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения)
ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №__________________
Пациент _____________________________________________________________________________ ФИО получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию:
- об особенностях течения заболевания;
- вероятной длительности лечения;
- вероятном прогнозе;
Мне предложен план обследования и лечения, включающий _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мне предложено
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Я извещен о необходимости подготовки к лечению: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Я извещен о необходимости в ходе лечения
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за ртом.
Я извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением;
Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач: _______________________________ /_________ (подпись) дд.мм.гггг.
Я согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно
___________________________________________________________ (подпись) дд.мм.гггг.
или расписался законный представитель
______________________________________(подпись законного представителя)дд.мм.гггг.
Я не согласился с планом лечения, в чем расписался собственноручно
___________________________________________________________ (подпись) дд.мм.гггг.
или расписался законный представитель
______________________________________(подпись законного представителя)дд.мм.гггг.