ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ № _
Пациент
_
ФИО
_
получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию: об особенностях течения заболевания
_
вероятной длительности лечения _
o вероятном прогнозе
Мне предложен план обследования и лечения, включающий _
_
Мне предложено_ _ _
из материалов
_
Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Я извещен о необходимости подготовки к лечению:
_
Я извещен о необходимости в ходе лечения
_
получил указания и рекомендации по уходу за ртом.
Я извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Беседу провел врач (подпись врача).
« » 20 _г.
Я согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался
собственноручно _ _
_
(подпись пациента) или
расписался законный представитель
пациента (подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при
беседе _
(подпись врача)
_
(подпись свидетеля)
Я не согласился с планом лечения, в чем расписался собственноручно
_
(подпись пациента)
или расписался законный представитель пациента
_
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют, присутствовавшие при
беседе (подпись врача)
_
(подпись свидетеля)