ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Приложение к медицинской карте №_______
Пациент___________________________________________________________
ФИО
получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия), получил информацию:
об особенностях течения заболевания_________________________________
вероятной длительности лечения____________________________________
о вероятном прогнозе______________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предложено изготовление следующей конструкции_____________________
__________________________________________________________________
на ___________________челюсть
из материалов_________________________________________________
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около_____________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач ____________________________________(подпись врача).
«_______________» 20___г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно____________(подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_________________________
(подпись врача)
__________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
________________________________________________________,
получить дополнительную медицинскую услугу______________
________________________________________________________,
вместо предложенного протеза получить_____________________.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___________» 20____г. _______________________(подпись пациента)
__________________________(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___________» 20____г. _______________________(подпись пациента)
__________________________(подпись врача)