Приложение 6 К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ФИО_____________________________ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ____________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.