КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________
| Код | Наименование ПМУ | Отметка о выполнении (кратность) |
| В процессе диагностики |
| А01.07.001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта | |
| А01.07.002 | Визуальное исследование при патологии рта | |
| А01.07.003 | Пальпация органов рта | |
| A01.07.005 | Внешний осмотр челюстно-лицевой области | |
| A01.07.006 | Пальпация челюстно-лицевой области | |
| A01.07.007 | Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти | |
| А02.07.001 | Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов | |
| А02.07.002 | Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда | |
| А02.07.006 | Определение прикуса | |
| A06.07.003 | Прицельная внутриротовая контактная рентгенография | |
| A06.07.004 | Ортопантомография | |
| A06.31.006 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | |
| А06.07.007 | Внутриротовая рентгенография в прикус | |
| А09.0.005 | Микроскопическое исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам | |
| А12.07.001 | Витальное окрашивание твердых тканей зуба | |
| А12.07.003 | Определение индексов гигиены рта | |
| А12.07.004 | Определение пародонтальных индексов | |
| В01.047.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | |
| В01.005.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный | |
| В01.014.01 | Прием(осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный | |
| В01.008.01 | Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный | |
| В процессе лечения |
| А11.07.011 | Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область | |
| A13.30.007 | Обучение гигиене рта | |
| A14.07.003 | Гигиена рта и зубов | |
| A14.07.004 | Контролируемая чистка зубов | |
| A16.07.002 | Восстановление зуба пломбой | |
| A16.07.020 | Удаление наддесневых зубных отложений | |
| A16.07.025 | Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов | |
| A16.07.031 | Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов | |
| A16.07.049 | Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций | |
| А16.07.051 | Профессиональная гигиена рта и зубов | |
| А22.07.002 | Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений | |
| А25.07.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов | |
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
__________________________________________________________________________________________________________________________________
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ | Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи | да нет | ПРИМЕЧАНИЕ |
| Выполнение сроков выполнения медицинских услуг | да нет | |
| Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента | да нет | |
| Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности | да нет | |
| Комментарии: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
| ____________________________ _____________(дата) | _____________________________ __________________(подпись) |
| | | | | |