Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Приложение № 7 К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) Приложение к медицинской карте №_____

Пациент __________________________

(ф.,и.,о.)

получил разъяснения по поводу диагноза кариес .............,

получил информацию:

об особенностях течения заболевания __

вероятной длительности лечения ____

о вероятном прогнозе _____.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложено изготовление ......... на __________________________________________

из материалов _____________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около ______. Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

………

……….

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

………..

………..,

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ______________ (подпись врача).

«___»_________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно ______________ (подпись пациента)

или

расписался его законный представитель ____(подпись законного

представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)

__________(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно __________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель _________ (подпись законного

представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________ (подпись врача)

__________(подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование _________________________________________________,

- получить дополнительную медицинскую услугу ___________________,

вместо предложенного материала пломбы получить ___________________________.

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___»_____ 20__ г. __________ (подпись пациента)

__________ (подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

«___»_____ 20 __ г. ____________ (подпись пациента)

__________ (подпись врача)

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Приложение № 7 К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*